Zespół pasma biodrowo - piszczelowego

Pasmo biodrowo – piszczelowe jest boczną częścią powięzi szerokiej, która ściśle obejmuje mięśnie uda. Jest nieelastyczną, kolagenową strukturą o szerokości ok. 6 cm, rozciągniętą pomiędzy górną częścią miednicy, a stawem kolanowym. Rozpoczyna się na grzebieniu kości biodrowej, złączonymi trzema pasmami ścięgnistymi mięśni: naprężacza powięzi szerokiej, pośladkowego wielkiego oraz pośladkowego średniego. Dalej biegnie wzdłuż bocznej powierzchni uda, przyczepiając się do trzonu kości udowej (kresy chrapowej), kolejno do nadkłykcia bocznego kości udowej, troczków bocznych rzepki i kończy się na przednio - bocznej stronie kłykcia kości piszczelowej (guzek Gerdiego). Pasmo wpływa na funkcjonowanie zarówno stawu biodrowego, jak i kolanowego. Zespół pasma biodrowo – piszczelowego to dolegliwość dotykająca przede wszystkim biegaczy długodystansowych (12 % wszystkich kontuzji biegowych), ale również osoby aktywne fizycznie, u których występuje wzmożona praca prostowników oraz odwodzicieli stawu biodrowego (piłkarze, kolarze). Uaktywnia się najczęściej w momencie rozpoczęcia przygody z bieganiem, w wyniku niedostosowania obciążeń do swoich możliwości lub u sportowców znacznie zwiększających intensywność i objętość treningu. Kontuzja objawia się bólem i dyskomfortem po bocznej stronie kolana. Dolegliwości nasilają się w momencie zgięcia stawu kolanowego do 30 stopni i maleją podczas wyprostu. Kontynuacja aktywności fizycznej jest znacznie ograniczona, a każdorazowa próba jej podjęcia kończy się pogłębieniem urazu.

Przyczyny

Do niedawna, jako przyczynę powstawanie zespołu pasma biodrowo – piszczelowego podawano konflikt pasma z nadkłykciem bocznym kości udowej. Sądzono, że podczas powtarzających się ruchów zgięcia i wyprostu kolana, dochodzi do przemieszczania pasma i ocierania o nadkłykieć powodując stan zapalny w okolicznych strukturach (kaletka maziowa). Liczne badania potwierdziły, że pasmo wraz z nadkłykciem są strukturami anatomicznie połączonymi (włóknistymi odnogami) i nie ma możliwości występowania tarcia między nimi. Natomiast bezpośrednią przyczyną dolegliwości bólowych w tym obszarze jest docisk skróconego i napiętego pasma na mocno unerwioną i unaczynioną tkankę łączną leżącą w okolicach nadkłykcia bocznego kości udowej. Kiedy bezpośrednia przyczyna jest znana, należy zastanowić się, jakie czynniki wpływają na napięcie pasma biodrowo – piszczelowego i następczy docisku na warstwy tkanki łącznej. Podczas wielogodzinnych treningów, dochodzi do powielania schematu kroku biegowego i narastającego przeciążenia poszczególnych mięśni. Nadmierna, ciągła eksploatacja tych samych mięśni i kumulujące się przeciążenia prowadzą do nierównowagi mięśniowej (dysbalans mięśniowy) szczególnie w strukturach tworzących pasmo biodrowo – piszczelowe (mięsień naprężacz powięzi szerokiej, pośladkowy wielki oraz średni). Dochodzi do osłabienia odwodzicieli uda w tym szczególnie pośladkowego średniego, który odpowiedzialny jest również za stabilizacje miednicy w momencie podporu na jednej nodze. Niewydolność tego mięśnia prowadzi do przejęcia jego funkcji przez mięśnie synergistyczne (współdziałające w określonym ruchu), w tym przypadku: naprężacz powięzi szerokiej oraz mięsień pośladkowy wielki. Wspólne połączenie tych mięśni z pasmem piszczelowo – biodrowym powoduje, że w momencie fazy podporu (stabilizacji miednicy na jednej nodze) napięcie przenoszone jest na pasmo. Jego nadmierna aktywność prowadzi do powstawania dolegliwości bólowych w rejonie nadkłykcia kości udowej.

Czynniki ryzyka

Istnieje grupa czynników ryzyka predysponująca do powstawania zespołu pasma biodrowo – piszczelowego. Dopiero zbieg kilku z nich stwarza warunki do wystąpienia dysfunkcji. Zaliczamy do nich:

• Nierównowaga mięśniowa – osłabienie odwodzicieli uda (w szczególności mięśnia pośladkowego średniego)
• Skrócenie pasma biodrowo – piszczelowego
• Nadmierne przodopochylenie tułowia
• Szpotawość kolan, supinacja stóp (obciążanie zewnętrznych krawędzi stóp)
• Koślawość kolan, pronacja stóp (obciążanie wewnętrznych krawędzi stóp)
• Osłabienie mięśnia czworogłowego uda
• Niesymetryczne ustawienie miednicy
• Nierówna długość kończyn dolnych
• Dysbalans między mięśniami czworogłowym uda, a kulszowo – goleniowymi
• Powszechne błędy treningowe: brak odpowiedniej rozgrzewki, zbyt duża intensywność, przetrenowanie, źle dobrane obuwie
• Brak regeneracji po treningu

Do głównych objawów występowania zespołu pasma biodrowo – piszczelowego zaliczamy:

• Piekący, ostry ból w bocznym przedziale stawu kolanowego
• Ból o charakterze rozlanym, trudny do punktowej lokalizacji
• Dolegliwości nasilają się podczas aktywności fizycznej oraz wchodzenia po schodach
• Dolegliwości maleją podczas wyprostu kolana
• Obrzęk i zaczerwienienie w miejscu urazu
• Ograniczenie funkcji kończyny
  

Rozpoznanie

Rozpoznanie dysfunkcji jest możliwe na podstawie przeprowadzenia dokładnego wywiadu oraz badania klinicznego. Należy ocenić ewentualne skrócenie pasma biodrowo – piszczelowego oraz sprawdzić jego bolesność uciskową na kłykciu kości udowej przy ruchach zgięcia i wyprostu kolana. Jeżeli pasmo jest skrócone i występuje ból przy ucisku struktury (nasilony przy zgięciu kolana do 30 stopni) wówczas można mieć pewność, że mamy do czynienia z ITBS. W razie wątpliwości należy przeprowadzić badanie ultrasonograficzne lub rezonans magnetyczny.

Leczenie / Fizjoterapia

W przypadku wystąpienia dolegliwości związanych z zespołem pasma biodrowo – piszczelowego należy reagować jak najszybciej. Próby rozbiegania problemu spowodują pogorszenie objawów i wydłużą proces leczenia, tym samym czas powrotu do pełnej sprawności. Początkowo zalecany jest odpoczynek lub ograniczenie aktywności fizycznej do zakresu bezbólowego (ewentualnie zastosowanie treningu zastępczego). Następnie należy wprowadzić działania zmniejszające stan zapalny, niwelujące ból oraz obrzęk. W tym celu warto wykorzystać zasadę RICE (Rest - odpoczynek, I – ice - lód, C – compression – ucisk, E – elevation – uniesienie). Można również zastosować niesteroidowe leki przeciwzapalne (np. ibuprofen). Kolejno, najlepiej pod okiem doświadczonego fizjoterapeuty, wprowadza się działania dążące do przywrócenia prawidłowego napięcie mięśni w obrębie zaburzeń (nierównowagi mięśniowej). W tym celu, stosuje się ćwiczenia zwiększające zakresy długości mięśni (w szczególności pasma biodrowo piszczelowego) oraz wzmacniające osłabione grupy mięśniowe (tu szczególnie odwodziciele uda). Fizjoterapeuta powinien również ocenić występujące w naszym ciele zaburzenia biomechaniczne i na tej podstawie wprowadzić plan mający na celu korekcję istniejących zmian. Jest to kluczowy element wpływający na zminimalizowanie ryzyka ponownego urazu. Kiedy powyższe leczenie nie przynosi zamierzonych rezultatów, lekarz ortopeda może zaaplikować iniekcję środka przeciwzapalnego w okolicę nadkłykcia kości udowej lub w ostateczności skierować na zabieg operacyjny, który polega na uwolnieniu pasma biodrowo – piszczelowego.

Podsumowanie

Zespół pasma biodrowo – piszczelowego jest problemem, z którym zmagają się przede wszystkim osoby uprawiające sport, u których dominuje wzmożona aktywność prostowników i odwodzicieli biodra (w większości biegacze długodystansowi). Bezpośrednią przyczyną dolegliwości jest nacisk skróconego i napiętego pasma na dobrze unerwioną i unaczynioną strukturę tkanki łącznej, która leży w okolicach nadkłykcia kości udowej. Dysfunkcja najczęściej wynika z osłabienia mięśni odwodzących udo, głównie pośladkowego średniego i wtórnego napięcia pasma biodrowo – piszczelowego. Istnieje szereg czynników predysponujących do powstawania zespołu. Wśród nich możemy wyróżnić: nierównowaga mięśniowa, szpotawienie kolan, supinacja stóp (obciążanie zewnętrznej krawędzi stopy), niesymetryczne ustawienie miednicy i wiele innych zaburzeń biomechanicznych. Nie można zapominać o powszechnych błędach treningowych. Zbyt duża intensywność wysiłku, przetrenowanie, niewłaściwa technika, brak regeneracji oraz właściwego odżywiania, również będą czynnikami wpływającymi na powstawanie kontuzji o charakterze przeciążeniowym. Objawami dolegliwości zespołu pasma biodrowo – piszczelowego będą przede wszystkim: ból oraz tkliwość po zewnętrznej stronie stawu kolanowego (nadkłykieć boczny kości udowej), nasilający się podczas aktywności fizycznej. Możliwe wystąpienie obrzęku oraz ograniczenie funkcji kończyny. Zlekceważenie pierwszych symptomów i próby podjęcia dalszej aktywności zazwyczaj skutkują pogorszeniem dolegliwości i wydłużeniem okresu rekonwalescencji. Postępowanie lecznicze w przypadku tego schorzenia zazwyczaj jest zachowawcze. Pierwszy etap obejmuje działania przeciwzapalne w myśl zasady RICE (Rest - odpoczynek, I – ice - lód, C – compression – ucisk, E – elevation – uniesienie). Kolejno, konieczne jest zniwelowanie nierównowagi mięśniowej przez wydłużanie skróconych mięśni i wzmacnianie osłabionych. Należy również skorygować występujące zaburzenia biomechaniczne. W ostateczności, kiedy leczenie zachowawcze nie przynosi rezultatu, stosuje się zabieg operacyjny obarczający uciśnięte struktury.

Opracował:
mgr Radosław Biały, Fizjoterapeuta