Kręgozmyk

Kręgozmyk jest dysfunkcją kręgosłupa, polegającą na przesunięciu
(podwichnięciu) kręgów względem siebie ( wyższy kręg ulega przemieszczeniu ku przodowi w stosunku do kręgu leżącego poniżej). Przemieszczenie kręgów powstaje w większości na skutek tworzenia szczeliny w łuku kręgowym (kręgoszczeliny) w miejscu połączenia wyrostków stawowych. Schorzenie pojawia się z reguły w dolnej części kręgosłupa lędźwiowego i może rozwijać się zarówno u dzieci, młodzieży, jak i osób starszych. Nieleczony kręgozmyk prowadzi najczęściej do utraty stabilności kręgosłupa, przewlekłych dolegliwości bólowych, a w skrajnych przypadkach do wystąpienia objawów neurologicznych.

Stopnie zaawansowania kręgozmyku

Wyróżniamy kilka stopni zaawansowania kręgozmyku. Określa się je na podstawie procentowej wielkości podwichnięcia kręgu na zdjęciu RTG. Do oceny stopnia zaawansowania służy klasyfikacja Meyerdinga:

• Stopień I - przemieszenie mniejsze niż 25%
• Stopień II - przemieszczenie 25-50%
• Stopień III - przemieszczenie 50-75%
• Stopień IV - przemieszczenie powyżej 75%
• Całkowite przemieszczenie dwóch kręgów względem siebie

Rodzaje kręgozmyku

Ze względu na przyczynę powstawania, wyróżniamy kilka rodzajów kręgozmyku.

• Węzinowy (istmiczny) - jest najczęściej występującym rodzajem kręgozmyków ( stanowi ponad połowę wszystkich przypadków). Powstaje z powodu przerwania części międzywyrostkowej łuku kręgu tzw. węziny. Typowy dla pacjentów dorosłych ( 3 – 4 dekada życia).
• Dysplastyczny – spowodowany wrodzonym niedorozwojem łuków i stawów kręgu ( przejścia lędźwiowo – krzyżowego). Jest drugim najczęściej występującym rodzajem kręgozmyków ( stanowi 25% wszystkich przypadków). Typowy dla dzieci i młodzieży.
• Zwyrodnieniowy – powstaje na skutek zmian degeneracyjnych krążka międzykręgowego oraz stawów kręgosłupa. W wyniku powstających zwyrodnień dochodzi do lokalnej niestabilności w określonym segmencie kręgosłupa. Może dochodzić do powstawania osteofitów na krawędziach kostnych powodując jednocześnie zwężenie kanału i otworów miedzykręgowych. Dotyczy najczęściej osób starszych.
• Urazowy - powstaje w efekcie zadziałania dużych sił, prowadzących do załamania łuku kręgu. Tego typu kręgozmyk występuje rzadko.
• Patologiczny - powstaje w wyniku procesu patologicznego prowadzącego do destrukcji części międzywyrostkowych łuku kręgowego (np. choroba Pageta, wrodzona łamliwość kości, nowotwory).

Objawy kręgozmyku

Podstawowymi objawami, które mogą świadczyć o występowaniu kręgozmyku są:

• Dolegliwości bólowe okolicy lędźwiowo – krzyżowej, nasilające się podczas przemieszczania, w pozycji stojącej oraz podczas wstawania lub siadania, ustępujące podczas odpoczynku
• Ból o charakterze korzeniowym, promieniujący do kończyn dolnych
• W większości przypadków występuje tzw. chromanie przestankowe typu ogona końskiego: ból, zaburzenia czucia oraz osłabienie nóg podczas chodzenia. Objawy ustępują po odpoczynku oraz pochyleniu kręgosłupa do przodu ( odbarczenie uciśniętych struktur)
• Zaburzenie czucia oraz osłabienie siły mięśniowej
• Ograniczenie sprawności ruchowej
• W skrajnych przypadkach mogą występować poważne objawy neurologiczne jak: niedowłady czy nietrzymanie moczu
• Występowanie kręgozmyku często nie daje żadnych objawów lub objawy narastają stopniowo

Rozpoznanie

Rozpoznanie kręgozmyku opiera się na badaniu fizykalnym, w którym można zaobserwować cechy charakterystyczne jak: uskok w linii wyrostków kolczystych tzw. objaw schodka, ograniczenie ruchomości kręgosłupa, zmiana kształtu lordozy lędźwiowej, kość krzyżowa wraz z miednica ustawione pionowo, wiszące pośladki, chód na lekko ugiętych nogach (w przypadku niewielkiego kręgozmyku zmiany mogą nie być widoczne).Drugim podstawowym etapem diagnostyki są zdjęcia RTG. Wykonywane są w pozycji stojącej w projekcjach przednio – tylnej, bocznej i skośnych. Powyższe badania wystarczają do postawienia rozpoznania. Diagnostykę można rozszerzyć o rezonans magnetyczny lub tomografię komputerową. Pomogą one ocenić zwężenie kanału kręgowego w przypadkach z towarzyszeniem objawów neurologicznych.

Leczenie

W przypadku kręgozmyku bezobjawowego wymagana jest obserwacja i okresowe kontrole z wykonaniem zdjęcia RTG. Kręgozmyk o niedużym stopniu zaawansowania wymaga leczenia zachowawczego. Warunkiem jest udokumentowany brak progresji ześlizgu, bóle okresowe o niewielkim nasileniu oraz brak objawów neurologicznych. Leczenie okresie ostrym obejmuje: ograniczenie aktywności fizycznej, odpoczynek oraz farmakoterapię przeciwbólową, przeciwzapalną i zmniejszającą napięcie mięśni w obszarze dysfunkcji. W wybranych przypadkach rozważyć należy zastosowanie gorsetu lub sznurówki, pomocnej w stabilizacji kręgosłupa, na krótki okres. Następnie wprowadza się indywidualną rehabilitację mającą na celu wzmocnienie gorsetu mięśniowego, w tym mięśni głębokich odpowiedzialnych za stabilizację kręgosłupa. Pomocniczo stosuje się również zabiegi z zakresu fizykoterapii ( pole magnetyczne, ultradźwięki) oraz masaż. Wymagana jest także modyfikacja dotychczasowej aktywności fizycznej oraz poprawa ergonomii pracy. W razie braku skuteczności powyższych działań, można wykonać iniekcję z użyciem leku sterydowego, w celu zmniejszenia miejscowego stanu zapalnego i czasowego zmniejszenia dolegliwości. W przypadkach utrzymywania się lub progresji dolegliwości bólowych pomimo leczenia zachowawczego, a także w momencie występowania objawów neurologicznych (np. znaczącego osłabienia siły mięśniowej kończyny) oraz przy ześlizgu większego stopnia
(II stopień lub powyżej) wskazane jest leczenie operacyjne. Rodzaj zabiegu dobiera się indywidualnie, w zależności od wieku chorego, stopnia zaawansowania kręgozmyku czy obecności objawów neurologicznych (lub ich braku). Obecnie stosuje się metody:

• Rekonstrukcja węziny - w przypadku niewielkich ześlizgnięć i obecności kręgoszczeliny.
• Spondylodeza (stabilizacja) in situ (miejscowa) –dawniej stosowana w przypadku niewielkich ześlizgnięć, obecnie rzadko stosowana.
• spondylodeza bez repozycji kręgozmyku–stosowana przy niedużych kręgozmykach, gdzie nie ma konieczności przywracania anatomicznego ustawienia kręgosłupa.
• repozycja kręgozmyku i spondylodeza– stosowana w większych ześlizgnięciach (III,IVstopień) ze znacznym przewężeniem kanału kręgowego.
• W niektórych przypadkach operacja obejmuje również odbarczenie uciśniętych struktur nerwowych.
• W przypadku całkowitego ześlizgnięcia kręgu stosuje się vertebrektomię kręgu L5 (całkowite wycięcie kręgu z dostępu przedniego) z równoczesnym zespoleniem L4/S1 ( czwartego kręgu lędźwiowego oraz pierwszego krzyżowego) z dostępu tylnego. Zabieg ten ze względu na trudność jest stosowany rzadko.

Kręgozmyk powstaje na skutek przemieszczenia kręgu górnego ku przodowi względem kręgu dolnego. W większości przypadków schorzenie dotyczy odcinka lędźwiowo – krzyżowego kręgosłupa. Przyczyn powstawania kręgozmyku jest kilka. Może on powstawać z powodu przerwania części międzywyrostkowej łuku kręgu tzw. węziny ( kręgozmyk węzinowy), może być spowodowany wrodzonym niedorozwojem przejścia lędźwiowo – krzyżowego (kręgozmyk dysplastyczny), także zmianami zwyrodnieniowymi, urazami oraz innymi procesami patologicznymi ( nowotwory, choroba Pageta). Wyróżniamy kilka stopni zaawansowania kręgozmyku w zależności od procentowego przemieszczenia kręgów względem siebie ( stopień I - przemieszczenie mniejsze niż 25 %, stopień II - przemieszczenie 25-50% , stopień III - przemieszczenie 50-75% stopień IV - przemieszczenie powyżej 75% oraz całkowite przemieszczenie dwóch kręgów względem siebie). O występowaniu kręgozmyku mogą świadczyć takie objawy jak: ból w odcinku lędźwiowo – krzyżowym ( może promieniować do kończyn dolnych), który nasila się podczas poruszania, a maleje w spoczynku, chromanie przestankowe, zaburzenie czucia, osłabienie siły mięśniowej, ograniczenie sprawności ogólnej. W cięższych przypadkach może dochodzić do poważnych ubytków neurologicznych np. niedowładów. Zdarza się, że kręgozmyk nie daje żadnych objawów. Rozpoznanie schorzenia opiera się na badaniu fizykalnym oraz zdjęciach RTG wykonanych w pozycji stojącej ( w projekcjach przednio – tylnej, bocznej i skośnych). Leczenie schorzenia uzależnione jest od stopnia ześlizgu kręgów oraz występowania lub braku objawów neurologicznych. Postacie bezobjawowe wymagają obserwacji, natomiast leczenie zachowawcze wdraża się w małych postaciach kręgozmyku bez objawów neurologicznych. Stosuje się wówczas indywidualnie dobraną rehabilitacje z uwzględnieniem ćwiczeń wzmacniających gorset mięśniowy tułowia oraz wspomagająco fizykoterapię czy masaż. W przypadku, kiedy leczenie zachowawcze nie przynosi określonych rezultatów lub przemieszczenie kręgu jest znaczne oraz występują deficyty neurologiczne, wymagane jest leczenie operacyjne.

 
Autor:
Radosław Biały, mgr fizjoterapii