Choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych

Objawy choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych

Najwyraźniejszym i najbardziej dotkliwym objawem choroby jest ból stawowy, który zmienia swój charakter w czasie trwania choroby. Bóle te początkowo pojawiają się tylko w czasie wysiłku. Dolegliwości zaczynają się zwykle na długo przed tym, zanim mogą być obserwowane na zdjęciach rentgenowskich. W zaawansowanym procesie zwyrodnieniowym pojawia się ból nocny, najczęściej w okolicy pachwinowej lub okolicy krętarza większego. Bóle mogą też być odczuwane w okolicy stawów kolanowych lub dolnej części pleców, przykręgosłupowo, jako bóle promieniujące, przeniesione. Chorobie towarzyszy sztywność poranna nie trwająca zwykle dłużej niż 30 minut i ustępująca podczas ruchu.  Stopniowo narasta upośledzenie ruchomości kończyny. Zgodnie ze schematem torebkowym kolejno zanikają ruchy: rotacja wewnętrzna, przeprost, odwiedzenie, zgięcie (wg Sachse); rotacja wewnętrzna, przeprost, odwodzenie, rotacja zewnętrzna (wg Kaltenborna). Zmiany te powodują pozorne skrócenie kończyny, które zostaje wyrównane pochyleniem miednicy, co prowadzi do powstania skoliozy w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Zniekształcenie głowy i szyjki kości udowej jest powodem rzeczywistego skrócenia kończyny. Prowadzi to do zaburzeń stereotypu chodu, skracania fazy podporu, odciążania chorej kończyny, utykania.

Co powoduje chorobę zwyrodnieniową stawów biodrowych.

Etiologia choroby nie została do końca poznana, szczególnie na poziomie molekularnym. Utrzymuje się, że główna przyczyna choroby tkwi w naturalnym procesie zużywania się stawów w miarę upływu czasu. Na jej wystąpienie ma wpływ zaburzenie homeostazy chrząstki stawowej wyrażające się przewagą aktywności enzymów degradujących chrząstkę stawową (enzymy z grupy metaloproteinaz - kolagenozy i stromelizyna) nad czynnikami odpowiedzialnymi za jej odnowę (transformujący czynnik wzrostu TGFβ, insulinopodobny czynnik wzrostu - IGF, tkankowe inhibitory metaloproteinaz - TIMP). Pośredni udział w rozwoju schorzenia mają czynniki genetyczne oraz środowiskowe: sposób odżywiania się (nadwaga), rodzaj wykonywanej pracy, zaburzenia statyczne narządu ruchu, siedzący tryb życia itp. Wtórne zmiany zwyrodnieniowe, są zwykle następstwem wcześniej przebytego uszkodzenia stawu. Najczęściej wymienia się dysplazję, jałową martwicę głowy kości udowej, zmiany pourazowe, zmiany zapalne, ropne, reumatyczne i gruźlicze.

Rozpoznanie zwyrodnienia stawów biodrowych

Pierwszym badaniem wykonywanym zwykle w podejrzeniu choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych jest zdjęcie rentgenowskie stawu. W obrazie radiologicznym stawu biodrowego w początkowej fazie choroby można zaobserwować nieznaczne zwężenie szpary stawowej, sklerotyzację podchrzęstnej warstwy kości. Z upływem czasu na brzegach powierzchni stawowych pojawiają się wyrośla kostne (osteofity). Dochodzi do grzybowatego zniekształcenia głowy kości udowej, zdwojenia dna panewki i pozornego skrócenia szyjki kości udowej.
Rozpoznanie choroby zwyrodnieniowej opiera się o korelację objawów klinicznych z charakterystycznymi zmianami radiologicznymi. Ważnym podkreślenia jest fakt, że sama identyfikacja zmian w obrazie radiologicznym bez objawów klinicznych w postaci bólu, ograniczenia ruchomości w obrębie danego stawu, nie upoważnia do postawienia rozpoznania choroby zwyrodnieniowej.

Istnieją ścisłe kryteria rozpoznania choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego:

Kryteria kliniczne i radiologiczne:

• ból biodra przez większa część dni w ostatnim miesiącu,

•  osteofity w obrębie stawu biodrowego wykazane badaniem radiologicznym,

•  OB ≤ 20 po godzinie,

•  zwężenie szpary stawowej w badaniu RTG

Leczenie

Leczenie w chorobie zwyrodnieniowej stawów musi obejmować postępowanie farmakologiczne i niefarmakologiczne. Najistotniejszym problemem jest zniesienie bólu. W związku z brakiem unerwienia chrząstki stawowej, źródłem bólu są tkanki okołostawowe, takie jak, przyczepy ścięgien i mięśni, torebka stawowa, więzadła, mikrozłamania w warstwie podchrzęstnej kości czy stan zapalny błony maziowej lub zwiększone ciśnienie śródstawowe spowodowane gromadzącym się wysiękiem stawowym . Doraźną metodą pozbycia się bólu jest stosowanie leków przeciwbólowych w różnych postaciach i formach podania, jest to jednak działanie dużo mniej skuteczne w bólu przewlekłym. Lekiem I-ego rzutu w zmianach o charakterze zwyrodnieniowym jest paracetamol, ze względu na jego profil bezpieczeństwa w aspekcie przewlekłego stosowania. W przypadku nieskuteczności paracetamolu, stosuje się leki z grupy niesterydowych leków przeciwzapalnych (w najmniejszej skutecznej dawce w monoterapii lub w skojarzeniu z paracetamolem). Przy niepełnej kontroli bólu, lub przy obecności objawów niepożądanych, lekami ratującymi są słabe opioidy (tramadol). W przypadku nasilenia dolegliwości bólowych wynikających z zaostrzenia procesu zapalnego z towarzyszeniem wysięku w obrębie stawu, można rozważyć podanie glikokortykosteroidów dostawowo biorąc pod uwagę ryzyko powikłań. Decyzja o zabiegu musi być podjęta z pełną świadomością faktu, że jest to zabieg nieodwracalny – to znaczy wyciętego chorego stawu, w przypadku niepowodzenia, nic już nie zastąpi. Możliwe jest ewentualne wszczepienie nowej tzw. endoprotezy rewizyjnej lub próba usztywnienia stawu.

Fizjoterapia przy zwyrodnieniu stawów biodrowych

Postępowanie fizykalno- usprawniające ma na celu zapobieganie dysfunkcji stawów, zmniejszenie bolesności, wzmocnienie mięśni i kompensację ograniczeń ruchomości. Dodatkowo prawidłowo prowadzona fizjoterapia zmniejsza zużycie środków przeciwbólowych, które cechuje często szeroki profil działań niepożądanych.
Przed przystąpieniem do przygotowania programu leczenia u pacjenta należy ocenić: ogólną sprawność ruchową chorego,  zakresy ruchu w stawie biodrowym, schorzenia współistniejące, stan psychiczny chorego, potrzeby zawodowe, domowe i socjalne chorego oraz ustalić przeciwwskazania do wykonania leczenia.
Ze względu na częste współistnienie aktywnego odczynu zapalnego, zastosowanie znajdują zabiegi krioterapii, jonoforezy z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) oraz ultradźwięki z żelami zawierającymi NLPZ, zmienne pole magnetyczne niskiej częstotliwości, laseroterapia. Wybór między zabiegami cieplnymi i krioterapią w aktywnych postaciach choroby zwyrodnieniowej stawów jest wciąż kontrowersyjny. Zastosowanie okładów z parafiny lub innych form ciepłolecznictwa jest celowe w sytuacji występujących ograniczeń zakresu ruchu, przykurczy torebkowych przed kinezyterapią. Spośród wielu metod jakimi dysponuje kinezyterapia i jakie można stosować w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego, do najczęściej stosowanych należą ćwiczenia czynne w odciążeniu, czynne w odciążeniu z oporem, czynne prowadzone, samowspomaganie.
Odrębnym problemem jest czas wprowadzania postępowania rehabilitacyjnego po zabiegu endoprotezoplastyki. Ograniczanie obciążania po zastosowaniu implantów cementowych i bezcementowych bardzo się różni. Cement nabiera pełnej wytrzymałości po 15 minutach od wprowadzenia. Dlatego po użyciu protezy cementowej usprawnianie zaczyna się już na następny dzień, jeśli nie ma przeciwwskazań. Natomiast proteza niecementowa wymaga późniejszego uruchamiania ze względu na proces sanacji polegający na wrastaniu tkanki kostnej i zespalaniu jej z implantem. Dostateczną stabilność uzyskuje się zwykle po sześciu tygodniach.

Rokowanie

Całkowite wyleczenie choroby zwyrodnieniowej nie jest obecnie możliwe. Choroba z reguły postępuje, z czasem doprowadzając do niesprawności, przewlekłego bólu i pogorszenia jakości życia. Natomiast odpowiednie leczenie pozwala złagodzić dolegliwości, zachować aktywny tryb życia i spowolnić tempo rozwoju zmian zwyrodnieniowych.

Profilaktyka

W zapobieganiu chorobie zwyrodnieniowej istotne są działania profilaktyczne. W ramach wczesnej profilaktyki obserwuje się dzieci, u których  pojawiają się skłonności zmniejszające odporność stawów biodrowych na obciążenia. Profilaktyka taka ma na celu dobór odpowiedniej aktywności ruchowej, wybór odpowiedniego zawodu oraz utrzymywanie prawidłowej ruchomości stawu biodrowego. W późniejszym wieku, gdy pojawiają się już bóle, brak ślizgu stawowego, znaczne ograniczenia ruchomości stawów oraz zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające w obrazie radiologicznym, profilaktyka późna ma na celu zwalczanie dolegliwości bólowych, redukcję masy ciała przy nadwadze, zaopatrzenie ortopedyczne, np. laski, kule, wkładki do obuwia, noszenie obuwia na amortyzującej, elastycznej podeszwie. Chorym mającym zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego zaleca się spanie na twardym płaskim podłożu, a także leżenie na brzuchu z woreczkiem ważącym ok. 5 kg na pośladkach i odwiedzonymi stopami poza podłożem. Pozycja ta hamuje powstawanie przykurczów w stawach biodrowych i zwiększa zakres ruchów. Pozycja zalecana jest 2-3 razy dziennie przez 20-30 min. Przeciwwskazane jest leżenie na boku z kończyną dolną zgiętą w stawie biodrowym. Chory początkowo stosuje kule pachowe, łokciowe, a wraz ze zmniejszaniem się bólu pacjent chodzi przy pomocy kuli po stronie zdrowej. Dzięki temu staw biodrowy jest odciążony, a więc proces chorobowy rozwija się w nim znacznie wolniej.

Podsumowanie

Choroba zwyrodnieniowa stawów aspiruje już do miana chorób cywilizacyjnych, ze względu na swoje rozpowszechnienie oraz stale powiększające się grono pacjentów. Staw biodrowy jest drugim co do częstości stawem, w którym lokalizuje się schorzenie. Zmiany chorobowe wynikają ze stopniowej destrukcji chrząstki stawowej i okolicznych kości budujących staw. Schorzenie występuje częściej u kobiet, u osób w starszym wieku, z nadmierną masą ciała lub znacznym przeciążeniem stawów w wywiadzie. Choroba może jednak rozwinąć się także na podłożu przebytych w przeszłości schorzeń osłabiających strukturę stawu.  Dominującym objawem jest ból zajętego stawu , niewielka sztywność poranna oraz narastające ograniczenie ruchomości i deformacje stawowe. Rozpoznanie stawia się głównie na podstawie obrazu klinicznego, badań laboratoryjnych i radiologicznych. Leczenie przebiega wielotorowo, zarówno poprzez terapię przeciwbólową, jak i zabiegi fizjoterapeutyczne, które są nieodzownym elementem postępowania. W razie nieskuteczności leczenia zachowawczego, coraz częściej stosuje się leczenie operacyjne, polegające na wymianie stawu biodrowego na syntetyczny implant, tak zwaną endoprotezoplastykę.

Opracowała: lek. Sylwia Płusa