Rehabilitacja w chorobie Parkinsona

Rehabilitacja

Odgrywa bardzo ważną rolę w leczeniu osób z chorobą Parkinsona. Dzięki niej, pomimo wielu dolegliwości i ograniczeń, z którymi zmagają się pacjenci, mogą oni dłużej cieszyć się życiem.
Fizjoterapia ma na celu przede wszystkim spowolnienie przebiegu choroby, zmniejszanie objawów i przedłużanie czasu samodzielności, sprawności i aktywności chorego. Leczenie usprawniające powinno opierać się głównie na zapobieganiu wystąpieniu poszczególnych zaburzeń, a nie tylko ich zwalczaniu. Rehabilitacja powinna zostać wdrożona już w momencie postawienia diagnozy, w celu opóźniania pojawiania się kolejnych objawów choroby i zmniejszania nasilenia już istniejących, a jej zakres powinien być indywidualne dobrany do aktualnego stanu neurologicznego chorego. Fizjoterapia powinna być ukierunkowana na przystosowanie pacjenta do aktualnych możliwości psychofizycznych poprzez optymalizację jego możliwości funkcjonalnych.

Cele fizjoterapii w chorobie Parkinsona

Podstawę usprawniania stanowi kinezyterapia. Ćwiczenia mają na celu poprawę ogólnej sprawności fizycznej i kondycji ruchowej, a także wzmocnienie mięśni odpowiedzialnych za prawidłową postawę ciała, czyli mięśni pośladkowych, brzucha, ud i grzbietu. Zapobiegają one także przykurczom w obrębie obręczy barkowej i mięśni zginaczy stawów biodrowych, czego konsekwencją jest charakterystyczna sylwetka osób cierpiących na chorobę Parkinsona- okrągłe plecy, głowa i tułów pochylone do przodu. Ćwiczenia pozwalają zachować elastyczność kręgosłupa, prawidłową ruchomość klatki piersiowej, a także poprawiają wentylację płuc, perystaltykę jelit (zapobiegają zaparciom) oraz ułatwiają zasypianie oraz uzyskanie głębszego i dłuższego snu. Ruch poprawia także samopoczucie psychiczne pacjenta poprzez zwiększenie poczucia pewności siebie, a przede wszystkim pozwala utrzymać samodzielność w czynnościach codziennych. Ćwiczenia powinny być wykonywane sumiennie i systematycznie, najlepiej codziennie, o takiej porze dnia, kiedy sprawność i samopoczucie pacjenta są na wysokim poziomie, czyli w okresie optymalnego działania leków.

Podtrzymywanie sprawności ruchowej

Jednym z ważniejszych elementów rehabilitacji osób z chorobą Parkinsona jest optymalne wykorzystywanie wciąż zachowanych wzorców ruchowych. Pacjenci, wraz z postępem choroby, tracą zdolność uczenia się nowych układów ruchowych. Objaw ten jest już obecny we wczesnej fazie, a w wyniku rozwoju chory, w ogóle wygasa. Dlatego tak istotne jest aby, w miarę możliwości, jak najdłużej utrzymać tę umiejętność. Mogą w tym pomóc: częste powtarzanie ruchów, zmienna częstotliwość poszczególnych czynności, wykonywanie zadań w różnej formie i odmiennym środowisku. W zaawansowanej postaci choroby ważne jest z kolei zachowanie zdolności wykonywania ćwiczeń, ruchów wcześniej już wyuczonych, w celu wydłużenia samodzielności w ich wykonywaniu. W uzupełnieniu ograniczonych lub utraconych ruchów wprowadza się ruchy dowolne i sprzęga się je z różnymi inicjatorami ruchu np. dźwięki (metronom, tamburyn, muzyka), bodźce dotykowe, werbalne polecenia (obce lub własne), wyobrażeniowa symulacja ruchu przed jego wykonaniem.
Wraz z rozwojem choroby pacjenci tracą także zdolność wykonywania ruchów złożonych, dlatego na początkowym etapie rehabilitacji należy wprowadzać ich jak najwięcej. Natomiast u podopiecznych ze znacznymi zaburzeniami trzeba postępować odwrotnie tzn. przeprowadzić analizę ruchu i uświadomić pacjentowi, że wszystkie ruchy złożone są sumą sekwencji ruchów prostych i te właśnie poszczególne ruchy proste należy ćwiczyć z pacjentem.

 

Ćwiczenia koordynacyjne i równoważne w chorobie Parkinsona

W związku z wyraźnym zmniejszeniem stabilności pacjentów podczas stania i chodu kolejną ważną częścią rehabilitacji są ćwiczenia koordynacyjne i równoważne. Na wczesnym etapie choroby należy wzmacniać i utrzymywać odruchy obronne w trakcie utraty równowagi. W późniejszym etapie należy uczyć pacjenta bezpiecznego zachowania się, kiedy odruchy już zanikają lub zostały całkowicie utracone. Ćwiczenia należy wykonywać w pozycjach stabilnych i chwiejnych, przy użyciu sprzętu takiego jak ruchoma platforma, piłka, trampolina, miękka mata.

Chód w chorobie Parkinsona

Fizjoterapia powinna być także skoncentrowana na poprawie stereotypu chodu pacjenta, który wraz z postępem choroby ulega znaczącej zmianie. Z początku objawem bardzo łatwo dostrzegalnym jest hipokineza, czyli spowolnienie ruchowe. Kroki osób chorych stają się coraz drobniejsze, powłóczące, widoczny jest także brak współruchów kończyn górnych w czasie chodu. Oprócz tego chorzy mają trudności z zapoczątkowaniem ruchu i z zatrzymaniem się. Wraz z rozwojem choroby zaczynają się pojawiać stany zastygnięcia (ang. freezing)- nagłe znieruchomienia, widoczne przy rozpoczynaniu chodzenia, zmianie kierunku ruchu i przechodzeniu przez wąskie przejścia np. drzwi (tzw. objaw tunelu). Dodatkowo tym objawom towarzyszy lęk, zaburzenia postawy i równowagi, które w konsekwencji mogą prowadzić do upadków. Aby chory miał możliwość zachowania zdolności do samodzielnego poruszania się, jak najdłużej, rehabilitacja powinna być rozpoczęta już po pojawieniu się pierwszych zaburzeń w trakcie chodu. Podjęcie ćwiczeń w jak najwcześniejszym momencie umożliwia także omówienie z pacjentem i rodziną poszczególnych zaburzeń, które będą pojawiać się wraz z rozwojem choroby. Należy wzmacniać i pobudzać inicjatywę pacjenta, aby on sam szukał sposobu rozwiązania problemów, a nie zawczasu stał się uzależniony od pomocy osób trzecich.

Rehabilitacja chodu powinna być prowadzona pod okiem fizjoterapeuty, który może asekurować pacjenta w trakcie wykonywania poszczególnych zadań, gwarantuje to natychmiastową pomoc w sytuacji zagrożenia upadkiem. W rehabilitacji pomocne są: bodźce dźwiękowe (np. muzyka, metronom, klaskanie), dzięki nim łatwej pacjentowi utrzymać szybkość chodu i długość kroków, bodźce dotykowe (np. bezpośredni kontakt)- delikatne pociągnięcie, kołysanie tułowiem, bierne unoszenie kolan oraz bodźce wzrokowe (np. liny, piłki, kolorowe taśmy, ślady stóp na podłodze), umożliwiają one optyczną strukturyzację przestrzeni, która ułatwia pacjentowi chodzenie. W celu stymulacji zapoczątkowania chodu można użyć np. laski, czy książki, położyć ją na ziemi, jako przeszkodę do pokonania. Taki przedmiot wymusza skupienie uwagi i zaangażowanie ośrodków w mózgu, do wykonania zadania, które przed chorobą pacjent wykonywał w sposób automatyczny. Z kolei aby zapobiec wygaszaniu chodu można zastosować naśladownictwo- chory obserwuje osobę idącą przed nim i powtarza jej rytm kroków. Terapia powinna być prowadzona tak, aby pomoc rehabilitanta np. w przypadku zaburzeń z rozpoczęciem ruchu przy nadawaniu rytmu przenieść na pacjenta w taki sposób by on sam regulował, dopasowywał rytm swojego ruchu. Ćwiczenia najlepiej prowadzić w dużych pomieszczeniach np. na korytarzu, czy sali gimnastycznej albo na zewnątrz- w parku lub ogrodzie, gdzie znakami optycznymi są krzaki, drzewa, płoty.

Podczas terapii pacjenci uczą się wykonywania skrętów tułowia, metod zmiany kierunku ruchu, poprawy postawy ciała (ćwiczenia przed lustrem). W pierwszej fazie choroby pacjent powinien także uczyć się wykonywania kilku czynności jednocześnie np. wyciągania kluczy podczas chodu, czy noszenia zakupów. Natomiast w okresie zaawansowanym, kiedy to chory traci zdolność wykonywania dwóch czynności jednocześnie, należy uczyć podopiecznego, aby najpierw zakończył jedną czynność, a dopiero później zaczynał drugą np. najpierw trzeba dojść do drzwi, a potem wyjąć klucze. W rehabilitacji pomocne są także regularne spacery. Dają one pacjentowi możliwość kontrolowania własnej sprawności fizycznej. Dobrym pomysłem jest także trening Nordic Walking, w trakcie którego chorzy maszerują trzymając w rękach specjalistycznego kije. Pozwalają one pacjentom poczuć się bezpieczniej, dzięki czemu wysiłek jest bardziej efektywny.


Pacjenci z chorobą Parkinsona cierpią także na zaburzenia odwracania się wokół własnej osi (apraksja osiowa). Jest to związane ze zniesieniem kontrrotacji obręczy barkowej w stosunku do bioder. Z tego powodu mają oni trudności ze zmianą kierunku chodu, zmianą pozycji np. z leżenia na plecach do siadu. W wyniku czego narasta dodatkowo problem z przenoszeniem środka ciężkości, zwiększaniem wysiłku i wzrostem napięcia mięśniowego. W rehabilitacji apraksji osiowej wykorzystuje się między innymi: stymulację wzrokową zakresu ruchu poprzez wizualne znaki, oddzielenie ruchów oczu-głowy od ruchu tułowia i kończyn, analizę zamierzonego ruchu w wyobraźni. Ćwiczenia mają na celu naukę przenoszenia środka ciężkości, utrzymywania w sposób zrównoważony napięcia mięśni- wyćwiczenie oddzielenia od siebie ruchów obręczy barkowej i miednicznej, i zharmonizowania ruchu.

Dodatkowe elementy terapii w chorobie Parkinsona

Terapia pacjentów powinna także obejmować leczenie sztywności- zwiększonego napięcia mięśniowego poprzez zmniejszanie jej negatywnego oddziaływania. W tym celu stosuje się następujące techniki: trening autogenny, aktywne techniki relaksacyjne, mobilizację stawów, terapię rozluźniającą, aktywne poruszanie kończynami z podkreśleniem rozmachu oraz rozciąganie poprzez ułożenia rozciągające, bierne rozciąganie mięśni, ciepłe i wilgotne okłady i gimnastykę w wodzie. Oprócz działania rozluźniającego woda dzięki sile wyporu umożliwia wykonywanie spokojnych, powolnych ruchów, a pływanie poprawia równowagę i koordynację.

Drżenie w Chorobie Parkinsona

Bardzo ważnym elementem są także ćwiczenia manualne oraz terapia w przypadku występowania drżenia. Poprzez rehabilitację niestety nie można zmniejszyć drżenia, należy jednak opracowywać z pacjentem strategię radzenia sobie z nim. I tak na przykład drżenie głowy można spróbować opanować przez podtrzymywania żuchwy ręką lub opieranie na oparciu od krzesła, w przypadku pisania przedramiona powinny być oparte o blat, w pozycji stojącej natomiast pomocne jest przenoszenie ciężarku ciała z nogi na nogę, z palców na pięty i zrobienie kilku kroków. Ćwiczenia manualne natomiast pozwalają utrzymać ogólną sprawność rąk. Wskazane jest regularne ich wykonywanie. Do tej formy aktywności można zaliczyć haftowanie, wyszywanie, czy robienie na drutach, a także układanie puzzli. Dodatkowo należy trenować podnoszenie i przenoszenie przedmiotów o różnych kształtach, wodzenie dłońmi, rysowanie i pisanie. Ćwiczenia manualne, a w szczególności ćwiczenia ruchów precyzyjnych tj. sznurowanie butów, zapinanie guzików, odbywać się bez presji czasu, a w miarę możliwości pacjent nie powinien czuć się obserwowany.

 

Twarz maskowata - ćwiczenia mięśni twarzy

Niezbędne dla pacjentów są także ćwiczenia mięśni twarzy- są one odpowiedzialne za pokazywanie emocji i pomocne podczas komunikacji. W wyniku choroby mięśnie mimiczne stają się napięte, z trudnością można nimi poruszać, czego efektem jest tzw. maskowata twarz. Ćwiczenia najlepiej wykonywać przed lustrem, np.: ściąganie warg w dzióbek, marszczenie nosa i brwi, zamykanie/ otwieranie oczu, nadymanie policzków przy zamkniętych ustach, dotykanie językiem podniebienia, czy oblizywanie ust. Ważne dla pacjentów z chorobą Parkinsona są także ćwiczenia oddechowe. Należy uczyć chorych prawidłowego i głębokiego przeponowego oddechu i wydłużania fazy wydechu, w celu umożliwienia wymowy dłuższych zdań.

Fizykoterapia przy chorobie Parkinsona

Terapię ruchową osób z chorobą Parkinsona, skarżących się na ból, można wspomóc fizykoterapią i masażem. Stosuje się zabiegi takie jak np: sollux, elektrostymulacja, okłady borowinowe, hydroterapia, ultradźwięki, czy magnetostymulacja.

Rehabilitacja osób dotkniętych chorobą Parkinsona niestety nie jest w stanie odwrócić biegu wydarzeń i uzdrowić pacjentów. Jednak dzięki połączeniu farmakoterapii i fizjoterapii pacjenci mają szansę na poprawę jakości życia i zmniejszenie niesprawności.

Autor:
mgr Aleksandra Krakowiak
fizjoterapeuta