Urazy łąkotek

Opis choroby
Bardzo dużą grupę urazów w obrębie stawu kolanowego stanowią uszkodzenia łąkotek. Szacuje się, że może to być nawet 80% wszystkich urazów kolan. Łąkotki jako struktury stawowe jeszcze do niedawna traktowano w ortopedii po macoszemu- niewielkie ich uszkodzenia pozostawiano do samoistnego wyleczenia, a w przypadku większych urazów, łąkotki po prostu usuwano. Dziś wiadomo już, że łąkotki są potrzebne dla prawidłowego funkcjonowania stawu kolanowego, a ich usunięcie może przyspieszać i nasilać zmiany zwyrodnieniowe.

Uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej stawu kolanowego występują u obu płci (u mężczyzn 3 razy częściej niż u kobiet), w różnym wieku, najczęściej jednak u osób młodych, a zwłaszcza uprawiających różne dyscypliny sportu wyczynowego lub rekreacyjnie. Łąkotka przyśrodkowa ulega uszkodzeniu pięć razy częściej niż łąkotka boczna

Objawy
Łąkotki stawowe to chrzęstno-włókniste twory zbudowane z mocno zbitej tkanki wykazującej jednak pewną elastyczność i odporność na zgniatanie. Strukturalnie w skład łąkotki wchodzi głównie woda (74%), kolagen typu I (o układzie okrężnym i skośnym), proteoglikany oraz kwas hialuronowy, fibrochondrocyty. Włókna okrężne rozpraszają ucisk „kolisty” i sprawiają, że łąkotka, pod wpływem obciążenia uciskowego, rozszerza się.

W stawie kolanowym znajdują się dwie łąkotki: boczna i przyśrodkowa. Budową łąkotki przypominają typowy klin (w przekroju poprzecznym), którego podstawa ma wgłębienia, dzięki czemu lepiej przylega do nadkłykci kości udowej. Łąkotka boczna jest nieco krótsza od przyśrodkowej i bardziej od niej zakrzywiona. Łąkotka przyśrodkowa jest szersza, dłuższa i ma kształt przypominający sierp.

Łąkotki zapewniają stabilność stawu, zmniejszają tarcie o siebie powierzchni stawowych, amortyzują staw oraz rozprowadzają maź w kolanie

Do najbardziej charakterystycznych objawów uszkodzenia łąkotek zalicza się: ból w okolicy stawu kolanowego, okresowe blokowanie się stawu (objawia się to deficytem wyprostu lub zgięcia), obrzęk z zatarciem prawidłowego obrysu kolana, uczucie „uciekania” kolana, trzaski w stawie w czasie ruchu, a także dodatnie testy łąkotkowe, które stosuje się przy badaniu ortopedycznym. Dodatkowo w stawie może pojawić się nadmierna ilość płynu. Pacjent może odczuwać dyskomfort związany z uczuciem niestabilności w stawie.

Przyczyny
Do uszkodzenia w obrębie łąkotki dochodzi głównie w trakcie uprawiania aktywności sportowej. Uszkodzenie spowodowane może być pojedynczym urazem lub sumującymi się mikrourazami. Czasami zdarza się, że urazy mogą też być spowodowane zmianami zwyrodnieniowymi U osób starszych do uszkodzenia dochodzi dużo częściej w czasie normalnej aktywności, na przykład podczas przysiadu.

Najczęstszym mechanizmem bezpośrednio prowadzącym do uszkodzenia łąkotki jest obciążenie zgiętego stawu kolanowego połączone z koślawieniem i rotacją zewnętrzną podudzia względem uda (łąkotka przyśrodkowa) lub rotacja wewnętrzna goleni połączona z jej szpotawieniem (w wyniku tego mechanizmu uszkadzana jest łąkotka boczna).

Uszkodzenie łąkotki często nie występuje jako wyizolowany uraz, a jako jeden z elementów uszkodzenia stawu kolanowego, jak np. w tzw. triadzie O’Doneghue’a (uszkodzeniu oprócz łąkotki ulega więzadło krzyżowe przednie i więzadło poboczne piszczelowe). Czasami zdarza się, że do uszkodzenia łąkotki dochodzi bez konkretnej uchwytnej przyczyny, są to jednak rzadko występujące sytuacje.

Rozpoznanie
Pomimo wprowadzenia wielu badań i testów diagnostycznych mających pomóc w ustaleniu rozpoznania uszkodzenia łąkotek, wciąż nie zawsze stawiana jest właściwa diagnoza, szczególnie podczas pierwszej wizyty u lekarza ortopedy. Najistotniejszymi elementami rozpoznania jest wywiad zbierany od pacjenta, badanie fizykalne oraz badania dodatkowe, jak ultrasonografia czy rezonans magnetyczny kolana. Rzadziej wykonuje się artroskopię mającą służyć tylko celom diagnostycznym. Rezonans magnetyczny jest niezastąpiony w ocenie struktur śródstawowych, podczas gdy ultrasonografia sprawdza się w diagnostyce uszkodzeń zewnątrz stawowych.

Leczenie
Po prawidłowo przeprowadzonej diagnostyce lekarz ortopeda decyduje o metodzie leczenia. Wyróżnia się dwa sposoby terapii – nieoperacyjne (zachowawcze) oraz operacyjne. Leczenie zachowawcze, umożliwiające wygojenie się uszkodzonej łąkotki, niestety jest rzadsze niż leczenie operacyjne. Jest ono możliwe tylko wtedy, gdy do uszkodzenia doszło w tylnej, ukrwionej części łąkotki, szczelina pęknięcia nie przekracza 5 mm, a łąkotka jest stabilna.

W leczeniu operacyjnym, z wyboru stosowana jest artroskopia. Podczas artroskopii oceniana jest wielkość uszkodzenia, miejsce uszkodzenia. Jeśli uszkodzenie usytuowane jest w części nie unaczynionej i uszkodzone fragmenty są niestabilne usuwa się uszkodzony fragment łąkotki. Jeżeli uszkodzenie znajduje się w części unaczynionej łąkotki i nie uległa ona jeszcze zniszczeniu możliwe jest jej zszycie.

W przypadku całkowitego lub znacznego wycięcia łąkotki jedynym możliwym zabiegiem przywracającym prawidłową amortyzację stawu jest przeszczep łąkotki. Są to zabiegi pionierskie, cieszące się jednak dużym powodzeniem i rokujące duże nadzieje na przyszłość.

Fizjoterapia
Koniecznym uzupełnieniem zabiegu jest zindywidualizowany, przemyślany i konsekwentnie realizowany program ich rehabilitacji, którego głównym celem jest odtworzenie utraconych funkcji stawu i kończyny.

W przypadku pacjentów, u których przeprowadzono zabieg szycia uszkodzonej struktury, przez pierwszych 6–8 tygodni należy unikać obciążającej fizycznie terapii usprawniającej. Związane jest to z podstawową przebudową kolagenową szytego obszaru. Pamiętać należy, że zbyt wcześnie włączone duże obciążenia spowodować mogą rozerwanie szwu i prowadzić będą do komplikacji. Dopiero po okresie 6 tygodni można rozpocząć forsowne usprawnianie i dążyć do uzyskania pełnego zakresu ruchu.

W okresie pierwszych dwóch tygodni zastosowanie znajduje profilaktyka przeciwobrzękowa ( ucisk, lód, schładzanie bolącego stawu, elewacja, ćwiczenia przeciwzakrzepowe ( zginanie i prostowanie w stawie skokowym).

Dodatkowo można zastosować taping w celu polepszenia stabilizacji i propriocepcji lub zmniejszenia obrzęku.

Po 6 tygodniu od zabiegu rehabilitacja ma za zadanie odzyskanie funkcjonalnego zakresu ruchu, odzyskanie masy mięśniowej, odzyskanie sprawności kończyny w zakresie codziennej lokomocji. Stosuje się wyłączenie sportu i ćwiczeń w otwartych łańcuchach kinematycznych (prowadzenie tylko w łańcuchach kinematycznych zamkniętych- lepsza stabilizacja, mniejsze ryzyko urazu, powikłań).

Rokowanie
Po prawidłowo przeprowadzonym leczeniu usprawniającym pacjent jest w stanie wrócić do codziennej aktywności sportowej i rekreacyjnej. Kluczowy jest tutaj czas podjęcia odpowiednich interwencji, rozległość urazu oraz sposób podjętego leczenia.

Profilaktyka
Ze względu na to, że uszkodzenia łąkotek mają zwykle charakter ostry i urazowy, nie jest możliwe podjęcie skutecznej profilaktyki u osób potencjalnie zagrożonych.

Podsumowanie
Urazy łąkotek to jedne z najczęściej spotykanych urazów w ortopedii. Łąkotki to niewielkie struktury łącznotkankowe zlokalizowane w obrębie stawów kolanowych. Prawidłowo zbudowany staw posiada łąkotkę przyśrodkową i łąkotkę boczną. Łąkotki stawowe kolana odgrywają istotną rolę w przenoszeniu obciążeń z powierzchni stawowej kłykci kości udowej na kość piszczelową, jak też w procesach ich amortyzacji. Do urazów dochodzi najczęściej w czasie uprawiania sportu, zwłaszcza w czasie obciążenia zgiętego, zrotowanego stawu kolanowego. Rozpoznanie urazu stawia się poprzez zebranie wywiadu dotyczącego okoliczności uszkodzenia, badanie ortopedyczne oraz badania pomocnicze- najczęściej ultrasonografię stawu kolanowego, rzadziej badanie rezonansem magnetycznym. Leczenie urazu łąkotek to zwykle zabieg artroskopowy, w czasie którego dokonuje się zszycia lub całkowitego usunięcia struktury. Z punktu widzenia pacjenta korzystne jest utrzymanie łąkotki, która amortyzując przeciążenia stawowe spowalnia procesy zwyrodnieniowe. Po zabiegu konieczna jest rehabilitacja celem przywrócenia sprawności chorego, początkowo ograniczona do zabiegów zmniejszających nadmierną bolesność i obrzęk i ćwiczeń bez obciążenia. Fizjoterapię z obciążeniem wprowadza się zwykle od szóstego tygodnia po zabiegu.

Autor:
mgr Sylwia Płusa