Staw łokciowy - przykurcz zgięciowy stawu łokciowego

Staw łokciowy

Staw łokciowy jest stawem, który nienajlepiej znosi urazy, a także unieruchomienia , bardzo często reagując przykurczem zgięciowym. Dochodzi wówczas do sytuacji, w której całkowity wyprost w stawie jest niemożliwy. Poza ograniczeniem ruchu wyprostu bardzo często dochodzi także do upośledzenia ruchu rotacyjnego przedramienia.

W związku z tym, w całym procesie leczenia bardzo istotną rolę spełnia diagnostyka, która pozwala na różnicowanie urazów i skuteczne leczenie. Podstawową zasadą w ramach profilaktyki przykurczu zgięciowego jest maksymalne ograniczenie okresu unieruchomienia. Nawet leczenie operacyjne prowadzone jest w taki sposób (stabilizacja wewnętrzna odłamów) aby umożliwić jak najszybsze rozpoczęcie czynnych ćwiczeń w obrębie stawu łokciowego.

Staw łokciowy – anatomia

Staw łokciowy jest stawem rotacyjno-zawiasowym, co oznacza iż możliwe jest wykonywanie ruchów zgięcia i wyprostu, ale także ruchów rotacyjnych przedramienia.

Staw utworzony jest przez kość ramienną, łokciową i promieniową, które wspólnie tworzą 3 stawy objęte jedną torebką stawową:

• staw ramienno-łokciowy (możliwy ruch zgięcia i wyprostu)
• staw ramienno-promieniowy (możliwy ruch zgięcia, wyprostu oraz rotacji)
• staw promieniowo-łokciowy (możliwy ruch rotacji)

Ruchy rotacyjne odbywają się dzięki obracaniu się kości przedramienia (promieniowa i łokciowa) wokół siebie.

Ruchomość stawu łokciowego

Zgięcie 140-150⁰ - ruch zatrzymany poprzez kontakt przedramienia z ramieniem (ograniczenie ruchu zgięcia często ma miejsce przy mocno rozbudowanym mięśniu dwugłowym ramienia -biceps)

Wyprost 0-10⁰ - ruch zatrzymywany jest poprzez kontakt wyrostka łokciowego z dołem kości ramiennej. Zdarza się występowanie przeprostu (10⁰) zwłaszcza u kobiet i dzieci – uznaje się za fizjologiczny jeśli występuje symetrycznie.

Supinacja przedramienia (odwracanie)- 90⁰

Pronacja przedramienia (nawracanie) – 80-90⁰

Mięśnie stawu łokciowego

Każdy  ruch, który zachodzi w obrębie stawu jest wynikiem współdziałania całych zespołów mięśniowych, zarówno mięśni agonistycznych (główne mięśnie odpowiadające za ruch, o jednakowym działaniu), synergistycznych (wspomagających agonistów), stabilizujących, a także antagonistycznych (przeciwstawne).

Ruch zgięcia w stawie łokciowym – zaangażowane mięśnie

1. dwugłowy ramienia (biceps) – agonista
2. ramienny – agonista
3. ramienno-promieniowy – pełni funkcję synergisty i jednocześnie mięśnia stabilizującego
4. nawrotny obły – synergista
5. prostownik promieniowy nadgarstka – synergista
6. zginacz powierzchowny palców

Antagonistą dla mięśni zginających staw łokciowy jest mięsień trójgłowy ramienia (triceps) i mięsień łokciowy.

Ruch pronacji (nawracania) w stawie łokciowym

1. nawrotny obły – agonista
2. odwracacz – antagonista

            Bardzo istotną cechą różnicującą mięśnie w obrębie stawu łokciowego jest to, iż mięśnie odpowiadające za ruch zginania stawu zaliczane są do mięśni tonicznych, natomiast prostowniki do mięśni fazowych.  Mięśnie te różnią się między sobą budową (mięśnie toniczne posiadają w przeważającej części włókna czerwone, wolno reagujące, natomiast mięśnie fazowe włókna szybko-kurczliwe, ubogie w mioglobinę). Istotną różnicą pomiędzy mięśniami tonicznymi i fazowymi jest przystosowanie do wysiłków oraz odporność na zmęczenie:

1. mięśnie toniczne – nazywane także posturalnymi, przystosowane są do dużych i długich wysiłków, po których szybko wypoczywają. Wykazują tendencję do skracania, a także stopniowego przykurczania.
2. mięśnie fazowe – odpowiadają za dynamiczne ruchy. Mięśnie zdecydowanie szybciej ulegają zmęczeniu, a ich czas regeneracji jest zdecydowanie dłuższy w stosunku do mięśni tonicznych. Wykazują tendencję do rozciągnięcia, stopniowego osłabienia, aż do zaniku.

Taki podział mięśni w obrębie stawu łokciowego (zginacze – mięśnie toniczne, prostowniki – mięśnie fazowe) sprzyja powstawaniu nierównowagi mięśniowej i w konsekwencji może prowadzić do przykurczu zgięciowego.

Uraz łokcia

Do urazów w obrębie stawu łokciowego może dochodzić w wyniku upadku, uderzenia, ale także w konsekwencji przeciążenia stawu. Najłagodniejszym urazem jest stłuczenie stawu, które jest bolesne, ale po kilku dniach odpoczynku i ustąpieniu obrzęku, staw wraca do prawidłowego funkcjonowania.

Poważniejsze urazy, do których dochodzi w wyniku bezpośredniego urazu bądź przeciążenia to:

• zwichnięcia/podwichnięcia – mogą występować samodzielnie, ale często współwystępują ze złamaniami.
• uszkodzenia tkanek miękkich (więzadeł, torebki stawowej, ścięgien) – najczęściej dochodzi do nich w konsekwencji przewlekłych przeciążeń aparatu ruchu.
• złamania – mogą dotyczyć zarówno nasady dalszej kości ramiennej jak i nasad bliższych kości łokciowej i promieniowej.

Czynniki predysponujące do wystąpienia przykurczu stawu łokciowego

1. rozległość urazu – widoczna jest zależność pomiędzy wielkością urazu a stopniem ograniczenia ruchomości
2. zmiany w kształcie kłykcia bocznego lub zesztywnienie tkanek okolicy kłykcia – jest to przyczep mięśni prostowników, w związku z czym może dojść do ograniczenia fizjologicznego wyprostu
3. uszkodzenie mięśnia ramiennego– mięsień wchodzi w skład torebki stawowej, co może objawiać się jej obkurczeniem, zbliznowaceniem, a nawet tworzeniem się skostnień
4. uszkodzenia struktur unaczynionych – krwiak wewnątrzstawowy drażni chrząstkę stawową i błonę maziową. Stopniowo dochodzi do jego zwłóknienia i w konsekwencji zbliznowacenia tkanek miękkich.
5. długotrwałe unieruchomienie – przedłużające się usztywnienie stawu zaburza prawidłowe odżywienie chrząstki stawowej oraz tkanek miękkich. Warunkiem prawidłowego metabolizmu jest ruch oraz przerywane napięcia mięśniowe. Zaburzone odżywianie prowadzi do stopniowego rozpulchniania i zmętnienia chrząstki oraz zwłóknienia torebki stawowej i błony maziowej.
6. nieprawidłowe leczenie usprawniające – staw łokciowy nie powinien być poddawany gwałtownym i siłowym ćwiczeniom biernym (redresje), ani także rozciąganiu z wykorzystaniem siły zewnętrznej. Rozciąganie stawu z użyciem dużej siły powoduje reakcję obronną organizmu (przykurcz mięśni), powstawanie wysięków w stawie, a także zwłóknienia i zrosty łącznotkankowe, co jeszcze bardziej ogranicza ruchomość stawu.

Postępowanie lecznicze

Rodzaj urazu oraz jego rozległość warunkują charakter leczenia, zachowawczy bądź operacyjny. Złożoność stawu oraz bliska obecność struktur nerwowych i licznych mięśni sprawia, iż istnieje ryzyko powikłań. Jednym z nich jest przykurcz zgięciowy stawu łokciowego. Dlatego też podstawową zasadą leczenia urazów w obrębie stawu łokciowego jest jak najszybsze wdrożenie ćwiczeń czynnych, mających na celu uruchomienie stawu.

Wybór metody leczenia poprzedzony jest diagnostyką, która pozwala ocenić rozległość uszkodzenia oraz jego dokładną lokalizację. Zastosowanie mają badania obrazowe:

• RTG
• USG
• MRI (rezonans magnetyczny)

Celem leczenia zachowawczego jak i operacyjnego jest jak najszybsze rozpoczęcie czynnych ćwiczeń stawu, które mają przeciwdziałać przykurczowi. Często nawet po złożonych urazach czy skomplikowanych złamaniach, leczenie operacyjne (ustawienie odłamów i wewnętrzna stabilizacja) pozwala  na wczesne uruchomienie stawu. Częstym powikłaniem leczenia jest przykurcz zgięciowy stawu łokciowego, który powstaje w wyniku tworzenia się skostnień w obrębie torebki stawowej, więzadeł pobocznych czy pochewek mięśniowych. Najczęstszą przyczyną powstania przykurczu jest opóźnianie repozycji stawu, długotrwałe unieruchomienie stawu oraz nieprawidłowe leczenie. Efekty prowadzonej terapii, wspomagane są poprzez ortezy korekcyjne/szyny, które zakładane są na noc.

Brak skuteczności leczenia zachowawczego jest wskazaniem do leczenia operacyjnego – utrzymujące się ograniczenie ruchomości przez okres co najmniej 6 miesięcy.

Rehabilitacja przykurczu zgięciowego

Przystępując do rehabilitacji przykurczu stawu łokciowego należy wykluczyć zaburzenia kostne, takie jak odłamy kostne w stawie bądź skostnienia pourazowe.

Ponowne uruchomienie stawu łokciowego wymaga dużej ostrożności i powinno być rozciągnięte w czasie. Staw często reaguje wzmożonym napięciem i obkurczeniem na gwałtowne ruchy, bierne rozciąganie czy używanie dużej siły. Prowadzone ćwiczenia wykorzystują bezbolesny zakres ruchu oraz czynnie angażują pacjenta, początkowo bez oporu zewnętrznego.

Etapy prowadzonego leczenia:

1. Mobilizacje ślizgów stawowych – przygotowanie stawu do ćwiczeń
2. Masaż ukierunkowany na rozluźnienie tkanek, poprawę ukrwienia i elastyczności obkurczonych struktur
3. Ćwiczenia czynno-bierne, których istotą jest wykonywanie ruchu przez terapeutę przy jednoczesnym czynnym rozluźnianiu mięsni przez pacjenta

4. Ćwiczenia czynne w odciążeniu – wprowadzane zostają w momencie ustępowania dolegliwości bólowych. Polegają na samodzielnym wykonywaniu ruchu przy odciążonej kończynie górnej.
5. Ćwiczenia czynne z oporem własnego ciała
6. Ćwiczenia z oporem zewnętrznym – początkowo ćwiczenia wykonywane są w odciążeniu, następnie wykorzystuje się ciężarki lub elastyczne taśmy

W terapii, poza kinezyterapią, zastosowanie mają także zabiegi fizykalne:

• laseroterapia
• hydroterapia
• elektroterapia – prądy interferencyjne, prądy diadynamiczne
• krioterapia
• pole magnetyczne małej częstotliwości

Zabiegi te charakteryzują się działaniem przeciwbólowym, obniżają wzmożone napięcie mięśniowe, a także przyśpieszają procesy regeneracyjne.  

Równie ważnym elementem terapii jest posługiwanie się kończyną w aktywnościach dnia codziennego, które zmuszają staw do pracy w różnych płaszczyznach i z różną intensywnością. Uzupełnieniem terapii może być pływanie – woda stwarza warunki odciążenia kończyny, działa rozluźniająco, a jednocześnie wymusza pracę mięśni kończyny górnej.

Podsumowanie 

Przykurcz zgięciowy stawu łokciowego stanowi częste powikłanie urazów w obrębie stawu. Do przykurczu może dojść zarówno po niewielkich urazach leczonych zachowawczo jak i po interwencji chirurgicznej. Główną przyczyną rozwoju przykurczu mięśniowego jest zbyt długi okres unieruchomienia, źle prowadzone leczenie, a także brak rehabilitacji. Proces leczenia wymaga dużej ostrożności i cierpliwości, gdyż jest to żmudny proces, trwający nawet kilka miesięcy (poprawa zakresu ruchu ok. 5-10⁰ w 14 dni).

Opracowała: mgr Katarzyna Kumor, fizjoterapeuta