Złamania szyjki kości udowej występują najczęściej u osób starszych, w wyniku wydawałoby się niegroźnych upadków bądź samoistnych złamań. Zdecydowanie częściej dotykają kobiet, co związane jest z zaburzeniami hormonalnymi i zmianami w obrębie kośćca.
Tego typu złamania stanowią istotne zagrożenie dla życia, ze względu na sąsiedztwo dużych naczyń krwionośnych, utrudniony zrost kostny oraz liczne powikłania. Również budowa kości udowej nie ułatwia procesu gojenia. Nasada bliższa składa się z głowy kości udowej, która łączy się z szyjką ustawioną pod kątem ok. 45⁰ względem pionu, następnie szyjka przechodzi w trzon kości udowej, który nachylony jest względem szyjki o ok. 126⁰. Taka konstrukcja powoduje, iż obciążenia nie są przenoszone w sposób najbardziej korzystny, a w momencie zadziałania dużej siły zewnętrznej może dojść do złamania w obrębie szyjki. Dodatkowo sytuację utrudnia fakt, iż szczelina złamania najczęściej przebiega pod kątem, a silne mięśnie okolicy biodrowej powodują rozsuwanie odłamów.
Reklama
W przypadku złamań szyjki kości udowej konieczna jest szybka interwencja oraz wybór najodpowiedniejszego leczenia. Najczęściej skuteczna okazuje endoprotezoplastyka bądź wewnętrzna stabilizacja złamania, które umożliwiają wczesne rozpoczęcie rehabilitacji.
Czynniki ryzyka
Złamania u osób młodych są rzadkością, co wynika z wytrzymałości kości udowej, która jest grubą i mocną kością. Aby doszło do jej złamania potrzeba ogromnej siły, najczęściej w konsekwencji wypadków komunikacyjnych (urazy wysokoenergetyczne). Częstość złamań jest silnie skorelowana z wiekiem, a ich nasilenie rozpoczyna się po 60 roku życia. Związane jest to z występowaniem procesów patologicznych w obrębie organizmu, które prowadzą do zaburzonego funkcjonowania niektórych układów. Wśród głównych czynników ryzyka, zdecydowanie najczęstszą przyczyną złamań jest osteoporoza i osteopenia. Ze względu na zaburzenia hormonalne występujące w okresie menopauzy, dużo bardziej na złamania narażone są kobiety. Inne czynniki ryzyka to:
- choroby nowotworowe
- niedołężność starcza – zaburzenia będące konsekwencją starzenia się organizmu: atrofia mięśniowa, zaburzona koordynacja i równowaga, osłabiony wzrok i słuch, spadek szybkości reakcji
- zaburzenia neurologiczne
- choroby kości związane z niewydolnością nerek
W związku z powyższymi zaburzeniami, nawet już upadek z niewielkiej wysokości czy potknięcie się, mogą być przyczyną złamań w obrębie szyjki kości udowej.
Podział złamań szyjki kości udowej
W literaturze spotkać można wiele klasyfikacji złamań szyjki kości udowej. Często wykorzystywane są klasyfikacje obejmujące stopień przemieszczenia odłamów kostnych (np. klasyfikacja Gardena) oraz klasyfikacje opierające się na zmianach statyczno-mechanicznych kości wynikających z kąta nachylenia płaszczyzny złamania (np. klasyfikacja Pauwelsa).
Klasyfikacje złamań wraz z ogólną oceną stanu pacjenta, pozwalają na wybór najodpowiedniejszej formy postępowania leczniczego.
Reklama
Postępowanie lecznicze
Leczeniem z wyboru w przypadku złamań szyjki kości udowej jest leczenie operacyjne. Wskazaniem do postępowania zachowawczego są bezwzględne przeciwwskazania do zabiegu operacyjnego i wówczas prowadzone jest leczenie czynnościowe, które opiera się na wykorzystaniu wyciągu szkieletowego w celu osiowego ustawienia odłamów kostnych. Metoda pozwala na wczesne rozpoczęcie uruchamiania, początkowo poprzez ćwiczenia izometryczne i następnie ćwiczenia bierne, czynne aż do uzyskania pełnego zrostu.
Wybór leczenia operacyjnego jako metody postępowania ma swoje uzasadnienie:
- pozwala na odtworzenie stosunków anatomicznych stawu biodrowego
- daje możliwość stabilnego zespolenia, które jest konieczne dla prawidłowej rewaskularyzacji głowy kości udowej (rewaskularyzacja – przywrócenie prawidłowego krążenia)
- uzyskanie stabilnego zespolenia odłamów pozwala na szybką pionizację pacjenta oraz rozpoczęcie rehabilitacji. Wczesne „uruchomienie” pacjenta jest najlepszą formą profilaktyki przeciwzakrzepowej oraz niezbędnym etapem w powrocie do pełnej sprawności.
Dobór technik i metod operacyjnych uzależniony jest od kilku czynników:
- typ złamania
- wiek pacjenta
- aktywność pacjenta
najczęściej złamania szyjki kości udowej leczone są przez:
- repozycję i wewnętrzną stabilizację – stosowane u osób młodych oraz u osób starszych ze złamaniami I⁰ i II⁰ oraz I i II typu.
- endoprotezoplastykę (częściową lub całkowitą) – stosowane u osób ze złamaniami III⁰ i IV⁰ oraz III typu.
Postępowanie rehabilitacyjne – ćwiczenia krok po kroku
W związku z licznymi i bardzo groźnymi powikłaniami po złamaniu szyjki kości udowej, postępowanie rehabilitacyjne wdrażane jest już w pierwszej dobie po zabiegu.
Reklama
Powikłania po złamaniu szyjki kości udowej
- niewydolność krążeniowo-oddechowa
- odleżyny
- zatory naczyń płucnych i mózgowych
- zakrzepowe zapalenie żył
- martwica głowy kości udowej
- przemieszczenia odłamów
- powikłania w obrębie implantu (poluzowanie)
- stawy rzekomy
I doba po zabiegu
W pierwszej dobie po zabiegu operacyjnym wykonuje się:
- ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego uda oraz mięśni pośladkowych (ćwiczenia izometryczne polegają na czynnym napinaniu mięśnia bez zmiany jego długości, czyli bez wykonania ruchu)
- napięcie izometryczne m. czworogłowego uda – w leżeniu tyłem z prostymi kończynami dolnymi wykonaj zgięcie grzbietowe stopy z jednoczesnym dociśnięciem stawu kolanowego do podłoża – utrzymaj pozycję ok. 6-8 sekund.
- napięcie izometryczne mm. pośladkowych – w leżeniu tyłem z prostymi kończynami dolnymi napnij mięśnie pośladkowe poprzez ich zaciśnięcie.
- ćwiczenia przeciwzakrzepowe wykonywane w pozycji leżenia tyłem. W sposób rytmiczny i naprzemienny zginaj grzbietowo i podeszwowo stopy w tempie ok. 16 powtórzeń na minutę. Ćwiczenia należy powtarzać co 30 minut.
- ćwiczenia oddechowe polegające na nauce oddechu torem przeponowym, żebrowym lub mieszanym.
- Pozycje ułożeniowe stanowią bardzo istotnym element (w przypadku endoprotezoplastyki) w początkowej fazie usprawniania, ze względu na ryzyko zwichnięcia protezy. Kończyna dolna powinna zostać zabezpieczona przed przywiedzeniem oraz rotacjami w stawie biodrowym.
II-VI doba po zabiegu
W kolejnych dobach po zabiegu kontynuowane są ćwiczenia z pierwsze doby. Jest to moment, w którym rozpoczyna się pionizację pacjenta oraz reedukację chodu, a także wprowadzone zostają kolejne ćwiczenia:
- reedukacja chodu – sposób poruszania się zależny jest od wykonanego zabiegu oraz typu złamania. W przypadku endoprotezoplastyki oraz złamań stabilnych zalecany jest chód markowany trójtaktowy z częściowym obciążaniem kończyny dolnej. Natomiast w przypadku złamań niestabilnych, chód markowany trójtaktowy bez obciążania kończyny dolnej.
- ćwiczenia czynne stawu skokowego
- W pozycji leżenia tyłem poruszaj stopą w górę, w dół, do wewnątrz i na zewnątrz
- ćwiczenia czynne stawu kolanowego
- W pozycji leżenia tyłem przesuwaj stopę po łóżku, zginając stopniowo kolano, następnie z powrotem wyprostuj kolano przesuwając stopę po łóżku
- W pozycji siadu ze opuszczonymi kończynami dolnymi, naprzemiennie prostuj i zginaj kolano.
- ćwiczenia w odciążeniu stawu biodrowego
- W pozycji leżenia tyłem, przesuwaj prostą kończynę dolną po materacu w bok (odwodzenie). Pamiętaj aby palce stopy były cały czas skierowane do góry, zakazane jest rotowanie stopy na zewnątrz.
- ćwiczenia w zamkniętych łańcuchach kinematycznych
- W pozycji leżenia tyłem ze zgiętą do 90⁰ kończyną dolną i taśmą zaczepioną o stopę (końce taśmy w dłoniach), prostuj staw kolanowy poprzez wypychanie stopy. Następnie pociągając taśmę wspomagaj zgięcie w stawie kolanowym.
- W pozycji leżenia tyłem ze zgiętymi kończynami dolnymi i stopami opartymi o podłoże, wypychaj powoli biodra w górę. Pamiętaj aby stawy kolanowe znajdowały się w przedłużeniu stawów biodrowych (unikaj przywodzenia w stawie biodrowym).
Reklama
VII doba – XII tydzień
Jest to czas, w którym zarówno intensywność ćwiczeń jak i zakresy ruchu istotnie wzrastają. Również obciążanie kończyny dolnej w chodzie stopniowo ulega zwiększaniu (chód z jedną kulą).
W przypadku kiedy złamanie leczone było metodą endoprotezoplastyki przez okres pierwszych trzech miesięcy należy pamiętać o kilku przeciwwskazaniach:
- zakaz zakładania nogi na nogę
- zakaz leżenia bokiem na stronie nieoperowanej (profilaktyka przed przywodzeniem w stawie biodrowym). Leżenie bokiem możliwe jest dopiero po 3 miesiącach, z wykorzystaniem dużej poduszki między kolanami.
- zakaz nadmiernej rotacji (wewnętrznej/zewnętrznej) w stawie biodrowym
Prowadzone ćwiczenia w okresie XII tygodni:
- ćwiczenia czynne stawu biodrowego
- w pozycji stojącej z oparciem obu dłoni o krzesło, wykonuj powoli ruchy wahadłowe kończyną dolną w przód i w tył, następnie przyśrodkowo i do boku
- w pozycji leżenie bokiem z prostymi kończynami dolnymi, unieś kończynę i następnie wykonuj naprzemienne ruchy unoszenia i opuszczania
- ćwiczenia czynne stawu kolanowego i biodrowego
- w pozycji stojącej z ręką podpartą na ścianie wykonuj wykroki kończyną dolną w przód. Zarówno kończynę dolną wykroczną jak i zakroczną uginaj w stawie kolanowym obniżając swoją pozycję (zakazane jest wypychanie kolana kończyny wykrocznej w przód)
- w pozycji stojącej z oparciem obu dłoni o krzesło wykonuj powoli przysiad boczny poprzez ugięcie jednej kończyny dolnej w stawie kolanowym i wypchnięcie bioder w tył, druga kończyna pozostaje wyprostowana w stawie kolanowym. Wykonuj przysiad naprzemiennie na lewą i prawą kończynę
- ćwiczenia czynne stawu skokowego
- w pozycji stojącej z oparciem obu dłoni o krzesło wykonuj rytmicznie wspięcia na palce z utrzymaniem pozycji (ok. 3 sekund), następnie przechodź z palców na całą stopę i dalej na pięty z utrzymaniem pozycji (ok. 3 sekund)
- program ćwiczeń w wodzie
- spacery w wodzie z wysokim unoszeniem kolan
- wymachy kończyną dolną
- w leżeniu tyłem z trzymaniem się brzegu bądź liny wykonuj naprzemienne ruchy w górę i w dół prostą kończyną dolną. Ruch rozpoczynaj od stawu biodrowego a kończ stopą (stopa zgięta podeszwowo)
- w pierwszych 4 miesiącach dopuszczalne jest spokojne pływanie stylem grzbietowym i stopniowe wprowadzanie stylu dowolnego (kraul na piersiach)
- po 4 miesiącu możliwe jest rozpoczęcie pływania stylem klasycznym
- spacery
- rower stacjonarny
Reklama
Powyżej XII tygodnia
W tym czasie pacjent powinien poruszać się z pełnym obciążaniem kończyny dolnej, a postępowanie rehabilitacyjne ukierunkowane jest na odzyskanie zakresów ruchomości we wszystkich stawach kończyny dolnej oraz przywrócenie prawidłowej siły mięśniowej.
- ćwiczenia oporowe dla kończyny dolnej
- w pozycji stojącej z taśmą elastyczną zaczepioną na wysokości stawu skokowego wykonuj powolne ruchy zginania kończyny w stawie biodrowym i kolanowym, następnie kontrolując taśmę przenieś kończynę dolną w tył poprzez wyprost w stawie biodrowym
- w pozycji stojącej z taśmą elastyczną zaczepioną na wysokości stawu skokowego wykonuj powolne ruchy odwodzenia prostej kończyny, następnie wróć do pozycji wyjściowej kontrolując taśmę
- w pozycji stojącej, trzymając się oparcia krzesła, wykonuj powolne przysiady z utrzymaniem pozycji końcowej, następnie wróć do pozycji wyjściowej
- ćwiczenia stabilizacyjne i czucia głębokiego
- w pozycji stojącej, unieś lekko zgiętą w stawie kolanowym kończynę dolną i wykonuj powolne ruchy przenoszenia kończyny w bok i następnie w przód i w tył. Dla lepszej równowagi przenieś obie ręce na boki
- w pozycji stojącej na dyskach sensorycznych, przenieś obie ręce na boki i następnie wykonuj:
- przenieś ciężar ciała raz na lewą kończynę, raz na prawą
- unieś jedną kończynę dolną lekko w górę
- obciążając jednakowo obie kończyny wykonaj skręt tułowia w prawo i w lewo
- w pozycji siedzącej na piłce fitness z rękoma opartymi na piłce, unieś zgiętą w stawie kolanowym kończynę dolną i utrzymaj pozycję ok. 3 sekund
- ćwiczenia zwiększające zakresy ruchomości w stawach
- w pozycji leżenia tyłem, przyciągnij zgiętą w kolanie kończynę do brzucha
- w pozycji leżenia przodem, z wykorzystaniem paska zaczepionego o stopę, przyciągnij piętę w kierunku pośladka
- w pozycji leżenia tyłem ze zgiętymi kończynami dolnymi i stopami opartymi o podłoże, załóż stopę na przeciwne kolano i chwyć pod dołem podkolanowym (można wykorzystać pasek), następnie przyciągnij kolano do brzucha do momentu pojawienia się rozciągania w okolicy pośladka
Opracowała: mgr Katarzyna Kumor, fizjoterapeuta
