Złamanie obojczyka

Obojczyk jest kością długą ( ok. 15 cm.), która łączy się z mostkiem ( staw mostkowo – obojczykowy) oraz z łopatką ( staw barkowo – obojczykowy). Wraz z łopatka i kością ramienną tworzy obręcz kończyny górnej. Staw mostkowo – obojczykowy jest jedynym miejscem bezpośrednio scalającym kończynę górną z reszta tułowia. Obojczyk pełni istotną rolę w prawidłowym funkcjonowaniu kończyny górnej. Stanowi podporę dla stawu ramienno-łopatkowego oraz jest miejscem przyczepu wielu ważnych mięśni i więzadeł. Pełni także funkcję ochronną struktur ramiennych i szyjno-piersiowych. Dzięki niemu możliwy jest ruch kończyny górnej w wielu kierunkach. Złamania obojczyka zdarzają się dosyć często. Szacuje się, że jest to ok. 5% wszystkich złamań i ponad połowa złamań okolicy kończyny górnej. Do uszkodzeń dochodzi najczęściej w wyniku upadku na bark, wyprostowaną rękę lub wskutek bezpośredniego uderzenia. Urazy powstają z reguły podczas uprawiania sportu i dotyczą przede wszystkim osób młodych, głównie mężczyzn. Każde złamanie wymaga szybkiej konsultacji lekarskiej, gdyż istnieje ryzyko uszkodzenia splotu ramiennego oraz tętnicy podobojczykowej. Nieodpowiednie leczenie urazu może prowadzić do powstawania poważnych dysfunkcji obręczy barkowej oraz przewlekłych dolegliwości bólowych.

Przyczyny

W zdecydowanej większości przypadków, złamanie obojczyka jest następstwem niekontrolowanego upadku na bark lub wyprostowaną rękę. Do tego typu urazu dochodzi najczęściej w czasie uprawiania sportu( piłka nożna, piłka ręczna, rugby, sporty walki). Złamanie może wynikać również z bezpośredniego uderzenia np. podczas wypadku komunikacyjnego lub sportów kontaktowych ( piłka nożna, boks, rugby). Urazom ulegają z reguły osoby młode, częściej mężczyźni. Zdarzają się złamania w starszym wieku ( pow. 60 lat), dotyczące głównie kobiet. Jest to ściśle związane z większą łamliwością kości ( osteoporoza). Niekiedy może dochodzić do złamania obojczyka u noworodków podczas porodu.

Objawy

W grupie objawów mogących sugerować złamanie obojczyka są:

• Ostry ból w okolicach obręczy barkowej, nasilający się podczas próby poruszania kończyną górną
• Tkliwość w miejscu urazu
• Obrzęk
• Ograniczenie funkcji kończyny, często niemożność wykonywania jakichkolwiek ruchów
• Widoczne przemieszczenie kości oraz wyczuwalne przesunięcia względem siebie
• Opadnięcie barku

U dużej części osób, podczas złamania dochodzi do podwichnięcia końca mostkowego przez działanie mięśnia mostkowo – obojczykowo – sutkowego, a także końca obojczykowego na skutek działania mięśnia naramiennego. Podwichnięcie wraz ze złamaniem powodują skrócenie kości o około centymetr. Wpływa to na znaczące obniżenie siły mięśniowej, zmniejszenie zakresu ruchu w stawie oraz zwiększenie dolegliwości bólowych. Nawet po całkowitym wyleczeniu (zrost kostny został osiągnięty) dolegliwości mogą się utrzymywać. Wpływa na to wielkość skrócenia i przemieszczenia kości. Skrócenie ponad 1, 5 centymetra i przemieszczenie większe niż 2 centymetry, mogą ograniczać prawidłowe funkcjonowanie kończyny. W niektórych przypadkach, szczególnie u osób młodych złamania zaburzają proces kostnienia i powodują asymetrię ustawienia stawów barkowych. U małego odsetka osób dochodzi do uszkodzenia splotu ramiennego i tętnicy podobojczykowej.  

Rozpoznanie

Złamanie obojczyka najczęściej rozpoznaje się na podstawie istniejących objawów. Widoczne przemieszczenie kości z częściowym odstawaniem fragmentu pod skórą oraz silny ból przy próbie poruszenia kończyną, będą sugerować złamanie. Zawsze należy wykonać zdjęcie RTG, które dokładnie określi rozległość uszkodzenia. Należy również zbadać czynność nerwów i mięśni.

Leczenie / Fizjoterapia

W przypadku złamania obojczyka wybór metody leczenia będzie uzależniony od miejsca uszkodzenia oraz wielkości przemieszczenia. Pierwsza pomoc przy urazie obejmuje unieruchomienie stawu (np. temblak), mające na celu zapobiegnięciu przesuwania odłamów kostnych. Dalsze czynności powinny być prowadzone w warunkach szpitalnych. Po dokładnej ocenie rozległości uszkodzeń podejmuje się określony rodzaj leczenia. Ze względu na odpowiednie właściwości zrostu i regeneracji kości, w dużej części przypadków możliwe jest zastosowanie leczenia zachowawczego. Złamania bez przemieszczenia wymagają unieruchomienia w opatrunku gipsowym Dessaulta lub kamizelce ortopedycznej, natomiast z przemieszczeniem w opatrunku ósemkowym. Czas unieruchomienia kończyny wynosi od dwóch do sześciu tygodni. Okres odciążenia jest zróżnicowany w zależności od wieku pacjenta, przebiegu procesu gojenia i odczuwalnych dolegliwości bólowych. Z reguły u dzieci proces kostnienia zachodzi szybciej, dlatego stosuje się krótsze unieruchomienia ( ok. 2 tyg.). U osób dorosłych, szczególnie w starszym wieku konieczne jest dłuższe odciążenie kończyny ( ok. 4- 6 tyg.) . Po upływie kilku tygodni rozpoczyna się rehabilitację. Początkowo stosuje się ćwiczenia bez obciążenia ( bierne, w odciążeniu, izometryczne), unikając forsowania kończyny. Dodatkowo w celu przeciwdziałania obrzękowi stosuje się zimne okłady. Pomocne mogą okazać się zabiegi z zakresu fizykoterapii jak: pole magnetyczne, ultradźwięki, laser, elektrostymulacja osłabionych mięśni czy kąpiel wirowa. Następnie wprowadza się zaawansowane ćwiczenia zwiększające mobilność łopatki, wzmacniające siłę mięśniową, poprawiające stabilizację oraz elastyczność tkanek miękkich, a także czucie głębokie ( propriocepcję ). W tym samym czasie niezbędne jest wykorzystanie technik manualnych, których zadaniem jest przywrócenie pełnego zakresu ruchu w stawie oraz ograniczenie dolegliwości bólowych. W celu stabilizacji i zabezpieczenia stawu można zastosować aplikację kinesiotapingu. Jest to szczególnie ważne w początkowej fazie powrotu do aktywności dnia codziennego. Leczenie operacyjne zalecane jest w przypadku: złamania środkowej części obojczyka z jego skróceniem powyżej 1, 5 cm., złamania z przemieszczeniem u ludzi aktywnych fizycznie, złamań otwartych, a także w przypadkach wystąpienia powikłań nerwowo – mięśniowych oraz braku kostnienia. Istnieje kilka technik operacyjnych. Stosuje się między innymi: otwarte nastawienie odłamów i ich stabilizację za pomocą płyt i śrub, przezskórną stabilizację drutami Kirschnera. Czasem zachodzi konieczność rekonstrukcji więzadeł kruczo-obojczykowych. Kolejno wymagana jest kilkutygodniowa rehabilitacja pooperacyjna, której zadaniem jest jak najszybsze odzyskanie pełnej sprawności kończyny.

Podsumowanie

Obojczyk jest strukturą istotnie wpływającą na prawidłowe funkcjonowanie obręczy kończyny górnej. Pełni rolę ochronną stawu barkowego, stanowi podporę dla stawu ramienno – łopatkowego oraz jest miejscem przyczepu wielu ważnych mięśni oraz więzadeł. Złamanie obojczyka jest urazem dosyć powszechnym. Głównie dotyczy osób młodych, aktywnych fizycznie. Do urazu może dojść w wyniku upadku na bark lub wyprostowaną rękę ( sporty kontaktowe), w wyniku bezpośredniego uderzenia ( wypadki komunikacyjne) lub u noworodków podczas porodu. Objawami świadczącymi o złamaniu są przede wszystkim: ostry ból nasilający się podczas ruchów kończyny i palpacji uszkodzonej okolicy, widoczne przemieszczenie kości, odczuwane przesunięcia odłamów kostnych, a także znaczne ograniczenie funkcji kończyny. Złamanie wymaga natychmiastowej konsultacji lekarskiej, ponieważ istnieje ryzyko uszkodzenia struktur nerwowych. Leczenie w zależności od miejsca oraz rozległości uszkodzenia może być zachowawcze lub operacyjne. W dużej części przypadków stosuje się leczenie zachowawcze. Polega ono na unieruchomieniu obręczy barkowej w specjalnym opatrunku na okres kilku tygodni. Następnie wdraża się indywidualne postępowanie rehabilitacyjne oparte na ćwiczeniach wzmacniających siłę mięśniową, poprawiających zakres ruchu kończyny, w tym mobilność łopatki oraz elastyczność tkanek miękkich. Stosuje się także terapię manualną oraz zabiegi z zakresu fizykoterapii ( pole magnetyczne, ultradźwięki, krioterapia) oraz pomocniczo kinesiotaping. W przypadku złamań otwartych, także z przemieszczeniem, szczególnie u osób aktywnych fizycznie oraz przy złamaniach ze skróceniem obojczyka ( większym niż 1, 5 cm.) wymagana jest interwencja chirurgiczna. Po operacji zalecana jest kilkutygodniowa rehabilitacja, której celem jest przywrócenie pełnej sprawności kończyny.

Autor:
Radosław Biały
magister fizjoterapii