Urazy narządu ruchu stanowią bardzo liczna grupę dysfunkcji zaburzających prawidłowe funkcjonowanie człowieka. Zwiększona aktywność ruchowa zwłaszcza u sportowców np. piłkarzy nożnych, ale i nie tylko przyczynia się w dużym stopniu do występowania rozmaitych złamań kostnych. Jednym z najpoważniejszych jest złamanie kości piszczelowej. Do tego typu schorzenia może najczęściej dochodzić na skutek nagłego, bezpośredniego urazu, ale również z powodu systematycznego narastającego przeciążenia. Należy pamiętać, iż złamanie piszczeli jest najczęstszym złamaniem kości długiej w organizmie człowieka.
Reklama
Kość piszczelowa – budowa
Kość piszczelowa umiejscowiona jest po przyśrodkowej stronie podudzia. Składa się z:
- Trzonu – jest stosunkowo długi. Posiada on przekrój trójkątny. Kość piszczelowa jest drugą pod względem długości kością naszego organizmu,
- Końca bliższego – ukształtowany jest w postaci kłykcia bocznego i przyśrodkowego. Część ta wchodzi w skład stawu kolanowego, związku z tym występują tu powierzchnie stawowe pokryte chrząstką,
- Końca dalszego – tworzy on z kością strzałkową powierzchnie stawową stawu skokowego (górnego).
Złamanie kości piszczelowej
Do złamania kości piszczelowej najczęściej dochodzi podczas:
- Kopnięcia lub uderzenia podudziem w twardy przedmiot,
- Wypadku komunikacyjnego,
- Upadku (nieszczęśliwego),
- Skoku ze znacznej wysokości,
- Mikrourazów,
- Przeciążeń (długotrwałych).
Do złamania kości piszczelowej może dojść w różnym bliżej nieokreślonym miejscu. Na omawiany uraz podatny jest trzon jak i koniec bliższy oraz dalszy.
Ze względu na lokalizację wyróżniamy następujące złamania kości piszczelowej:
- Złamanie nasady bliższej,
- Złamanie trzonu,
- Złamanie nasady dalszej,
- Złamanie trójkostkowe.
Każde z powyższych złamań powinno być indywidualnie rozpatrywane i odpowiednio leczone. Przy właściwym postępowaniu medycznym bardzo ważne jest ustalenie przyczyny urazu, zlokalizowanie miejsca urazu oraz ocena stanu otaczających tkanek, naczyń krwionośnych i nerwów.
Reklama
Złamanie nasady bliższej kości piszczelowej
Złamanie nasady bliższej kości piszczelowej następuje przede wszystkim podczas mocnego, niekontrolowanego wygięcia stawu kolanowego do boku lub do środka. Podczas takiego patologicznego ruchu kość udowa mocno uderza w kość piszczelową powodując jej nagłe złamanie. Zdecydowanie najczęściej omawianemu schorzeniu ulega kłykieć boczny kości piszczelowej, co jest wynikiem realizacji koślawiącego staw kolanowy mechanizmu urazowego. Złamania takie stanowią około 1% wszystkich złamań kości i około 7% złamań kończyn.
Wyróżnia się dwa typy tego złamania:
- Roszczepienne – powstające z oderwaniem fragmentu określonego kłykcia,
- Zmiażdżeniowe – powstające z uszkodzeniem fragmentu kostnego.
Omawiany uraz dotycz przede wszystkim osób prowadzących aktywność fizyczną związaną z częstym skokiem np. siatkarze, koszykarze.
Głównymi objawami złamania nasady bliższej kości piszczelowej są:
- Masywny obrzęk,
- Silny ból,
- Krwiak,
- Zaciniaczenie
Złamanie trzonu kości piszczelowej
Złamanie trzonu kości piszczelowej polega w dużej mierze na całkowitym przerwaniu ciągłości.
W zależności od charakteru urazu możemy podzielić je na złamanie:
- Skośne – podczas urazu dochodzi do skręcenia kości pod wpływem określonej siły zewnętrznej,
- Poprzeczne,
- Wieloodłamowe – podczas urazu dana kość łamie się na kilka kawałków,
- Z przemieszczeniem – podczas urazu fragmenty kostne zmieniają miejsce,
- Zamknięte – podczas urazu nie zostały uszkodzone powłoki skórne,
- Otwarte – złamaniu towarzyszy uszkodzenie powłok skórnych, nerwów i naczyń krwionośnych.
Głównymi objawami złamania trzonu kości piszczelowej są:
- Bardzo silny ból,
- Tkliwość,
- Obrzęk,
- Krwiak
Reklama
Złamanie nasady dalszej kości piszczelowej
Reklama
Złamanie nasady dalszej kości piszczelowej spowodowane jest zazwyczaj działaniem siły rotacyjnej lub kompresyjnej. Najczęściej przyczyną omawianego urazu jest upadek z wysokości lub wypadek komunikacyjny. W opisywanych sytuacjach mocny bloczek kości skokowej działa niszcząco na powierzchnie stawową kości piszczelowej.
Złamanie nasady dalszej kości piszczelowej można podzielić na:
- Pozastawowe,
- Wewnątrzstawowe,
- Wewnątrzstawowe wieloodłamowe.
Głównymi objawami złamania nasady dalszej kości piszczelowej są:
- Ból,
- Obrzęk,
- Tkliwość.
Złamanie trójkostkowe kości piszczelowej
Złamanie trójkostkowe to jedno z najrozleglejszych urazów. Obejmuje uszkodzenie kostki bocznej, przyśrodkowej oraz tylnej. Do omawianego urazu dochodzi najczęściej podczas poślizgnięcia się, nieumiejętnego skoku lub biegania.
Głównymi objawami złamania trójkostkowego są:
- Ból promieniujący,
- Obrzęk,
- Zasinienie,
- Deformacja stawu,
- Zwiększona lub zmniejszona mobilność stawowa.
Złamanie przeciążeniowe kości piszczelowej
Złamanie przeciążeniowe kości piszczelowej powstaje przede wszystkim na skutek nagromadzenia się dużej ilości mikrourazów. Może to być spowodowane niedostosowaniem określonych obciążeń treningowych w stosunku do aktualnych możliwości organizmu, brakiem odpowiedniej regeneracji układu kostnego oraz przemęczeniem mięśni, które posiadają funkcje amortyzującą prowadzi w perspektywie czasu do wyżej opisywanego urazu. Na takie złamanie najczęściej narażeni są sportowcy tacy jak np. lekkoatleci, tancerze.
Reklama
Diagnostyka złamań kości piszczelowej
Reklama
Przy złamaniu kości piszczelowej bardzo ważna jest odpowiednia diagnostyka. Rozpoczyna się ona od przeprowadzenia badania podmiotowego i klinicznego. W dalszej kolejności wykonujemy badania obrazowe takie jak rentgen (rtg) w projekcji przednio – tylnej oraz bocznej. Skuteczne w tym przypadku jest zastosowanie również tomografii komputerowej jak i rezonansu magnetycznego. Omawiane dwie ostatnie metody określają w sposób dokładny charakter i rozległość uszkodzeń urazowych. W niektórych przypadkach wskazane jest także wykonanie badania ultrasonograficznego (usg).
Leczenie złamań kości piszczelowej
Złamanie kości piszczelowej musi być indywidualnie i dokładnie leczone. Leczenia złamania końca bliższego kości piszczelowej obejmuje metodę nieoperacyjną, nieoperacyjną – czynnościową oraz metodę operacyjną. Odpowiedni sposób uzależniony jest od rozległości urazu i jego złożoności. W sytuacji złamania trzonu kości piszczelowej bardzo ważne jest precyzyjne nastawienie i właściwe ustabilizowanie odłamów kostnych. Leczenie złamania nasady dalszej kości piszczelowej obejmuje zarówno metodę operacyjną jak i nieoperacyjną. Wybór odpowiedniej techniki medycznej uzależniony jest od wielkości uszkodzenia struktur biorących udział w urazie np. chrząstka stawowa, więzadła. W przypadku leczenia złamania trójkostkowego niestabilnego wskazane jest leczenie operacyjne polegające na zespoleniu kości. Zaś złamanie stabilne jest odpowiednio nastawiane i unieruchamiane opatrunkiem gipsowym. Leczenie złamania przeciążeniowego kości piszczelowej polega przede wszystkim na zastosowaniu odpowiedniego odpoczynku od aktywności ruchowej. W tym czasie wskazane jest przyjmowanie pokarmów bogatych w wapń oraz witaminy D. W niektórych przypadkach w zależności od rozmiaru uszkodzenia zaleca się odciążenie kończyny z zastosowaniem kul łokciowych.
Usprawnianie po złamaniu kości piszczelowej.
Rehabilitacja po złamaniu kości piszczelowe jest bardzo ważna. Podzielona jest na II etapy.
I etap rehabilitacji rozpoczyna się już w opatrunku gipsowym. Jego celem jest przede wszystkim przyspieszenie zrostu kostnego, działanie przeciwobrzękowe oraz podtrzymanie podstawowej ruchomości części ciała znajdującej się poza opatrunkiem gipsowym. Szybkie wdrożenie określonej aktywności ruchowej poprawia również krążenie i odżywienie uszkodzonych tkanek. W tym etapie w pierwszej kolejności stosujemy zabieg z zakresu fizykoterapii taki jak pole magnetyczne. Następnie wykonujemy delikatne ćwiczenia bierne, czynno – bierne, czynne stawu kolanowego, stawu skokowego oraz palców stopy. Stosuje się je w celu uniknięcia przykurczów oraz zwiększenia zakresu ruchu. Należy pamiętać, iż bardzo ważne jest również wykonywanie ćwiczeń wzmacniających siłę i wytrzymałość mięśni otaczających opatrunek gipsowy. W tym przypadku stosuje się delikatne ćwiczenia izometryczne, mają one na celu zapobieganie zanikom mięśniowym. Należy również pamiętać o terapii przeciwobrzękowej w tym celu zaleca się wysokie układanie kończyny, tak aby zalegający obrzęk mógłby się zmniejszać.
Reklama
II etap rehabilitacji rozpoczyna się bezpośrednio po zdjęciu opatrunku gipsowego. Jego podstawowym celem jest zwiększenie siły mięśniowej, nauka prawidłowego chodzenia z pełnym obciążeniem oraz przywrócenie pełnego zakresu ruchu. W tym etapie stosujemy również zabiegi z fizykoterapii takie jak laseroterapię, krioterapię, jonoforezę z substancji przeciwbólowej lub przeciwzapalnej. Następnie stosujemy kinezyterapię czyli leczenie ruchem. Wprowadza się wówczas ćwiczenia ogólnousprawniające całej kończyny objętej urazem, ćwiczenia wzmacniające mięśnie, ćwiczenia oporowe oraz ćwiczenia przyrządowe np. ławeczka siłowa. Bardzo ważne w tym etapie jest wprowadzenie ćwiczeń rozciągających i uelastyczniających mięśnie. Należy także nauczyć pacjenta równomiernego obciążania kończyn co bezpośrednio przekłada się na prawidłowy chód. Wskazane jest również wprowadzenie masażu, który w znaczny sposób zmniejszy napięcie mięśniowe. W tym etapie wprowadza się również ćwiczenia stabilizacyjne całej kończyny z naciskiem na staw kolanowy i skokowy. Jeżeli nie ma przeciwwskazań lekarskich, a stan zdrowia pacjenta na to pozwala można stopniowo wprowadzać ćwiczenia dynamiczne takie jak trucht, bieg oraz trening funkcjonalny z elementami charakterystycznymi dla danej dyscypliny sportowej, którą pacjent uprawiał. Pełne zakończenie całego procesu leczniczo – rehabilitacyjnego ocenia lekarz. Sprawdza on globalną mobilność kończyny, siłę i wytrzymałość mięśniową oraz ogólną sprawność funkcjonalną. Jeżeli takie badanie przebiegnie pozytywnie, wówczas pacjent z czystym sumieniem może wrócić do pełnej aktywności fizycznej.
Autor: dr n. med. Kamil Klupiński,
fizjoterapeuta sportowy, kierownik poradni rehabilitacyjnej
Piśmiennictwo/Bibliografia:
- Bochenek A, Reicher M: Anatomia człowieka. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2002,
- Markhardt B.K., Gross J.M., Monu J.U.: Schatzker classification of tibia plateau fractures: use of CT and MR imaging improves assessment. Radiol., 2009;29(2):585-597.
