Stopy stanowią podporę całego ciała, zapewniając jednocześnie stabilizację jak i lokomocję. Są istotnym elementem całego łańcucha kinematycznego, bezpośrednio wpływając na postawę ciała ora sposób lokomocji. Stopy w trakcie rozwoju ontogenetycznego przechodzą szereg zmian, które mają na celu odpowiednie przygotowanie do obciążeń jakim będą poddawane.
Wpływ na prawidłowy rozwój stóp ma wiele czynników, zarówno zewnętrznych jak i wewnętrznych . Zdarza się także, iż podłoże zmian, w przypadku wad wrodzonych, nie jest do końca poznane. Natomiast w przypadku wad nabytych, zdecydowanie dominują czynniki zewnętrzne, takie jak: brak aktywności fizycznej, otyłość, zbyt wczesna pionizacja dziecka czy źle dobrane obuwie.
Leczenie w przypadku wad stóp warunkowane jest rodzajem wady, podłożem zmian, stopniem ich nasilenia oraz wiekiem dziecka.
W przypadku wad wrodzonych postępowanie jest bardziej inwazyjne i wymaga często interwencji chirurgicznej i korekcyjnego usztywnienia. Natomiast w przypadku wad nabytych, postępowanie najczęściej obejmuje techniki fizjoterapeutyczne, ćwiczenia oraz wkładkami ortopedyczne, jako wsparcie prowadzonych działań.
Wady stóp –podział
Wady stóp można podzielić na dwie główne grupy:
- wrodzone
- nabyte
Wady wrodzone
Wady wrodzon, ze względu na podłoże zmian deformacyjnych, mają dwojaki charakter:
- charakter przejściowy – są to wady ułożeniowe nazywane inaczej habitualnymi
- charakter utrwalony – są to wady, najczęściej o podłożu idiopatycznym
W przypadku wad ułożeniowych mamy do czynienia z sytuacją kiedy czynniki zewnętrzne prowadzą do powstania deformacji. Cechą wspólną wad ułożeniowych jest możliwość ich całkowitej biernej korekcji. Najczęściej po zwolnieniu chwytu, stopa w przypadku wad ułożeniowych powraca do zaburzonego ustawienia. W zależności od kierunku deformacji mówimy o następujących wadach ułożeniowych:
- stopa końska (stopa ustawiona w zgięciu podeszwowym)
- stopa piętowa (stopa ustawiona w zgięciu grzbietowym)
- stopa końsko-koślawa (stopa ustawiona w zgięciu podeszwowym i pronacji)
- stopa końsko-szpotawa (stopa ustawiona w zgięciu podeszwowym i supinacji)
- stopa piętowo-szpotawa (stopa ustawiona w zgięciu grzbietowym i dewiacji przyśrodkowej)
- stopa piętowo-koślawa (stopa ustawiona w zgięciu grzbietowym i dewiacji bocznej)
Postępowanie w przypadku wad habitualnych nie jest skomplikowane. Często w przeciągu 2-3 tygodni następuje samoistna korekcja wady. Jeśli natomiast deformacja utrzymuje się dłużej, konieczne okazuje się wdrożenie specjalistycznych metod fizjoterapeutycznych oraz dynamicznego plastrowania (Kinesiology Taping).
Wady wrodzone mogą przyjmować postać utrwaloną, najczęściej o podłożu idiopatycznym, a wśród najczęstszych deformacji wymienia się:
-wrodzona stopa końsko-szpotawa
Wrodzona stopa końsko-szpotawa jest złożoną wadą, której obraz kliniczny charakteryzuje się silnym zgięciem podeszwowym stopy z jednoczesnym przywiedzeniem i nadmierną supinacją (odwróceniem stopy). Wada określana jest jako wada o podłożu idiopatycznym (o nieznanym pochodzeniu) gdyż w większości przypadków nie udaje się wskazać jednoznacznej przyczyny. Czasami zdarza się, iż stopa końsko-szpotawa występuje w konsekwencji:
- mutacji genetycznych, które objawiają się zaburzeniami w obrębie narządów wewnętrznych oraz stawów
- wad neurologicznych (np. mózgowe porażenie dziecięce, przepuklina oponowo-rdzeniowa)
- infekcji wirusowej w trakcie ciąży
- stosowania leków zaburzających rozwój płodu bądź substancji odurzających
Obraz kliniczny wrodzonej stopy końsko-szpotawej
- Stopa ustawiona w silnym zgięciu podeszwowym – brak możliwości ustawienia stopy w pozycji neutralnej
- Stopa ustawiona w nadmiernej supinacji (odwróceniu) – podeszwa stopy skierowana jest ku górze
- Przodostopie ustawione w przywiedzeniuTyłostopie ustawione w szpotawości tzn. stopa opiera się na brzegu bocznym
- Nadmierne wydrążenie łuku podłużnego stopy
- Przykurcz ścięgna Achillesa
- Zaniki mięśniowe w obrębie mięśnia trójgłowego łydki i mięśnia piszczelowego tylnego
Leczenie stopy końsko-szpotawej jest złożonym i długotrwałym procesem, który powinien rozpocząć się już w pierwszych dniach życia. Obecnie złotym standardem na całym świecie jest leczenie sposobem Ponsettiego. Metoda ta obejmuje 3 etapy leczenia, które kończą cały proces około 3 roku życia dziecka.
I etap obejmuje manipulacje stopy, mające zmienić zaburzone ustawienie oraz unieruchomienie opatrunkami gipsowymi, w celu utrzymania korekcji. Zabiegi powtarzane są w cyklach 7-10 dniowych (ok. 4-6 cykli).
II etap obejmuje tenotomię ścięgna Achillesa (przezskórne przecięcie Achillesa) co pozwala na korekcję końskiego ustawienia stopy. Również II etap wspomagany jest opatrunkami gipsowymi w celu utrzymania korekcji.
III etap to etap utrwalania uzyskanej korekcji, poprzez stosowanie szyny korekcyjnej oraz ćwiczeń i indywidualnej terapii. Zastosowanie znajduje szyna Denis-Brownea, która ustawia kończyny dolne w odwiedzeniu i rotacji. Początkowo szyna zakładana jest na 23 godziny na dobę, ze stopniowym skracaniem czasu korekcji, tak aby umożliwić dziecku prawidłowy rozwój motoryczny.
-wrodzona stopa płasko-koślawa
Wrodzona stopa płasko-koślawa występuje dość rzadko. Obraz kliniczny jest na tyle charakterystyczny, iż wada diagnozowana jest w pierwszych dobach życia. W sytuacjach kiedy wada zostanie przeoczona na wczesnym etapie, najczęściej zostaje ona wychwycona przez rodziców podczas pierwszych prób pionizacji, kiedy stopa układa się w następujący sposób:
- zniesienie łuku podłużnego stopy (stopa oparta na brzegu przyśrodkowym)
- stęp ustawiony w nadmiernej pronacji (nawróceniu)
Wady nabyte
Wśród wad nabytych zdecydowanie dominuje płaskostopie, które w wielu przypadkach współistnieje z koślawością stępu – stopa płasko-koślawa.
Stopa płasko-koślawa może przybierać kilka postaci:
- Fizjologiczna stopa płasko-koślawa występuje do około 5-6 roku życia i jest etapem przejściowym. Ta postać stopy płasko-koślawej charakteryzuje się dynamicznymi zmianami, w odciążeniu stopa wysklepia się prawidłowo, natomiast w obciążeniu dochodzi do spłaszczenia łuku podłużnego.
- Stopa płasko-koślawa
U dzieci starszych stopa płasko-koślawa rozwija się stopniowo:
I etap – okres niewydolności mięśniowej. W odciążeniu stopa przyjmuje prawidłowy kształt, natomiast już po chwilowym obciążeniu zauważyć można opadanie łuku podłużnego stopy i koślawienie pięty. Dolegliwości bólowe najczęściej nie występują lub występują w niewielkim stopniu.
II etap – niewydolności więzadłowej. Obciążenie stopy wywołuje większą deformację stopy niż w przypadku I etapu. Stopa w odciążeniu potrafi jeszcze osiągnąć prawidłowe wysklepienie. Dolegliwości bólowe nasilają się, prowadząc do odruchowego przykurczu mięśni strzałkowych (stopa płasko-koślawa przykurczona).
III etap – okres zmian utrwalonych. Zmiany strukturalne i odkształcenie łuków stopy widoczne jest zarówno w obciążeniu jak i odciążeniu (nie zachodzi korekcja). Dolegliwości bólowe narastają proporcjonalnie do aktywności, co jest wynikiem niesymetrycznego obciążania stopy.
Leczenie stopy płasko-koślawej nabytej obejmuje zarówno działania profilaktyczne jak i leczenie zachowawcze i operacyjne. Wada jest schorzeniem rozwojowym, którego podłoże leży w niewydolności aparatu mięśniowo-więzadłowego, dlatego postępowanie ukierunkowane jest przede wszystkim na wzmocnienie mięśni krótkich stopy oraz więzadeł.
Wychwycenie problemu w początkowym stadium pozwala na bezinwazyjne, szybkie i skuteczne leczenie. Postępowanie jednak wymaga od rodziców i dziecka zaangażowania i sumienności w wykonywaniu zaleconych ćwiczeń.
Przykładowe ćwiczenia w przypadku stopy płasko-koślawej
- Wspięcia na palce
- Ćwiczenia równoważne na podłożu niestabilnym
- Ćwiczenia wzmacniające na platformie bocznej – utrzymywanie i unoszenie brzegu przyśrodkowego stopy
- Ćwiczenia „skracania stopy”
Jako uzupełnienie terapii i jednocześnie jej wsparcie stosuje się plastrowanie Kinesiology Taping i specjalistyczne wkładki ortopedyczne. W przypadku osób dorosłych, z utrwalonymi zmianami strukturalnymi, wkładki ortopedyczne stosowane są przede wszystkim w celu odciążenia mięśni i stawów stopy, co skutkuje redukcją dolegliwości bólowych.
W przypadkach kiedy leczenie zachowawcze okazuje się nieskuteczne, konieczne jest wdrożenie postępowania operacyjnego. Wśród podstawowych wskazań do leczenie chirurgicznego wymienia się:
- II i III stopień zaawansowania stopy płasko-koślawej
- dolegliwości bólowe utrudniające codzienne funkcjonowanie
- istotne deformacje stopy
Rozwój technologiczny sprawił, iż obecnie złotym standardem jest małoinwazyjne wszczepienie implantu śródstawowego lub zewnątrzstawowego, poprawiającego stosunki anatomiczne kości skokowej i piętowej.
Kolejną wadą nabytą jest stopa wydrążona, w której cechą dominującą jest nadmiernie uniesiony łuk podłużny, nie ulegający spłaszczeniu nawet pod wpływem obciążania kończyny dolnej. Stopa wydrążona może przyjmować postaci złożone, w których poza dominującym objawem występują dodatkowo: szpotawość tyłostopia czy palce szponiaste. Wszystko to składa się na nienaturalne skrócenie stopy oraz silne dolegliwości bólowe i zaburzenie biomechaniki chodu.
Wśród dominujących przyczyny stopy wydrążonej występują:
- zaburzenia neurologiczne
- czynniki pourazowe
- wady wrodzone
- pochodzenie idiopatyczne
Dobór leczenia stopy wydrążonej uzależniony jest od stopnia nasilenia zmian. Mniej zaawansowane stadia leczone są w sposób zachowawczy:
- ćwiczenia ukierunkowane na poprawę warunków anatomicznych poprzez ćwiczenia przywracające elastyczność tkankom przykurczonym, ćwiczenia wzmacniające mięśni osłabionych, ćwiczenia zmniejszające przykurcz i napięcie rozcięgna podeszwowego
- zabiegi fizykoterapeutyczne poprawiające ukrwienie i odżywienie tkanek, a także działające przeciwbólowo
- wsparcie stopy specjalistycznymi wkładkami ortopedycznymi
Zmiany o większym zaawansowaniu i nie reagujące na leczenie zachowawcze, wymagają leczenia operacyjnego:
- osteotomia – zabieg kontrolowanego przecięcia kości, wykonywany w celu poprawy kształtu kości bądź mechaniki stawu
- zabiegi na tkankach miękkich polegające na przecięciu przykurczonych ścięgien mięśniowych
Ostatnią z wad nabytych jest stopa szpotawa, która jest przeciwieństwem stopy płasko-koślawej. Stopa szpotawa objawia się supinacją tyłostopia i oparciem brzegu bocznego o podłoże. W wyniku nieprawidłowego ustawienia tyłostopia, dochodzi do:
- rozciągnięcia mięśni strzałkowych oraz więzadeł zlokalizowanych po stronie bocznej
- przykurczu mięśni piszczelowych oraz więzadeł zlokalizowanych po stronie przyśrodkowej
Autor: mgr Katarzyna Kumor, fizjoterapeuta
Bibliografia:
- Wady stóp u dzieci, Okoński Marek, Forum Pediatrii Praktycznej,
- Profilaktyka i terapia stopy płasko-koślawej, Karina Słonka, Lidia Hyla-Klekot, wyd. 2012
- Leczenie wrodzonej stopy końsko-szpotawej metodą Ponsetiego z wczesnym zastosowaniem opatrunków gipsowych – doświadczenia własne, Joanna Gradek, Tomasz Szafrański, Jerzy Michalak, Postępy Nauk Medycznych, 2013
