Uszkodzenie nerwu strzałkowego

Organizm człowieka zbudowany jest z wielu bardzo ważnych układów i narządów, a ich harmonijna praca zapewnia właściwe funkcjonowanie człowieka w życiu codziennym. Jednym z najważniejszych układów człowieka jest układ nerwowy.

Jest on zbudowany z różnego rodzaju wyspecjalizowanych komórek. Odpowiada on w dużej mierze za sterowanie aktywnością organizmu. Układ nerwowy jest w stanie precyzyjnie wykryć niepokojące zmiany zachodzące w otoczeniu i wywołać w związku z tym właściwą reakcję organizmu.

Układ nerwowy składa się z :

• Ośrodkowego układu nerwowego w skład, którego wchodzi: mózg i rdzeń kręgowy,
• Obwodowego układu nerwowego w skład, którego wchodzą nerwy obwodowe.

Anatomia nerwu strzałkowego

Nerw strzałkowy wspólny – druga końcowa gałąź nerwu kulszowego, jest mniej więcej o połowę cieńszy  od gałęzi pierwszej – nerwu piszczelowego; powstaje on z nerwów L₄ – S₂.  Nerw strzałkowy wspólny zstępuje przez dół podkolanowy skośnie ku dołowi i do boku wzdłuż brzegu przyśrodkowego mięśnia dwugłowego uda, a potem między jego ścięgnem a głową boczną mięśnia brzuchatego łydki dochodzi do powierzchni tylnej głowy strzałki. Następnie kieruje się on do przodu, owijając się łukowato wokół bocznego obwodu szyjki strzałki. W tym miejscu nerw leży powierzchownie pod skórą bezpośrednio na kości i może być wyczuwalny czy uszkodzony; tutaj też w przejściu przez szczelinę między obu częściami początkowymi mięśnia strzałkowego długiego dzieli się on na gałęzie: nerw strzałkowy powierzchowny i głęboki.

Podział nerwu strzałkowego:

• Nerw strzałkowy powierzchowny – jak już nazwa wskazuje przebiega bardziej powierzchownie niż nerw strzałkowy głęboki i w przeciwieństwie do niego jest nerwem przeważnie czuciowym. Rozpoczyna się on między dwiema częściami przyczepów początkowych mięśnia strzałkowego długiego, następnie biegnie ku dołowi przylegając do zewnętrznej powierzchni mięśnia strzałkowego krótkiego, przykryty przez mięsień strzałkowy długi. W bliższej części podudzia nerw dostaje się pod powięź goleni; leży on tu między mięśniami strzałkowymi a mięśniem prostownikiem długim palców; w dalszej części podudzia przebija powięź goleni i dzieli się na dwie skórne gałęzie końcowe: nerw skórny grzbietowy przyśrodkowy i nerw skórny grzbietowy pośredni,
• Nerw strzałkowy głęboki – jest nerwem przeważnie ruchowym. Wspólnie z nerwem strzałkowym powierzchownym rozpoczyna się w szczelinie między przyczepami początkowymi nerwu strzałkowego długiego. Początkowo przylega bezpośrednio do bocznego obwodu szyjki strzałki i przez przegrodę międzymięśniową przednia przechodzi do komory prostowników goleni. Następnie biegnie skośnie ku dołowi przyśrodkowo od mięśnia prostownika długiego palców i dołącza się do naczyń piszczelowych przednich, wzdłuż których kieruje się na przedniej powierzchni błony międzykostnej goleni między mięśniem piszczelowym przednim a mięśniem prostownikiem długim palców w górnej części podudzia, w części dolnej zaś między mięśniem prostownikiem długim paluch a mięśniem prostownikiem długim palców. W dolnym odcinku goleni przechodzi pod troczkiem górnym prostowników do przodu od stawu skokowo – goleniowego, krzyżuje od tyłu ścięgno mięśnia prostownika długiego palucha i wydostaje się na grzbiet stopy. Tutaj między długim a krótkim prostownikiem palucha dochodzi do pierwszej przestrzeni międzykostnej śródstopia, gdzie rozdziela się na dwa nerwy grzbietowe palców.

Od nerwu strzałkowego wspólnego odchodzą:

• Gałęzie stawowe – do stawu kolanowego, piszczelowo – strzałkowego i do okostnej kości udowej,
• Nerw skośny boczny łydki – nerw ten zaopatruje skórę bocznej powierzchni podudzia od kolana do kostki bocznej,
• Nerw strzałkowy powierzchowny,
• Nerw strzałkowy głęboki.

Przyczyny uszkodzenia nerwu strzałkowego

• Złamania – nerw strzałkowy zawija się na swoim brzegu dookoła szyjki strzałki i w tym właśnie miejscu leży najbardziej powierzchownie. W takim ułożeniu dotyka kości przez co jest najbardziej narażony na różnego rodzaju uszkodzenia mechaniczne np. złamanie szyjki kości strzałkowej,
• Ucisk pomiędzy głowami mięśnia strzałkowego długiego,
• Urazy stawu kolanowego np. zwichnięcie,
• Guz kości,
• Niewłaściwe (zbyt ciasne) założenie opatrunku gipsowego,
• Nieprawidłowe wykonanie określonego ruchu np. zbyt gwałtowne wstanie,
• Neuropatie

Objawy uszkodzenia nerwu strzałkowego

• Brak możliwości zginania grzbietowego stopy i palców (porażenie mięśni prostowników),
• Opadnięcie brzegu bocznego stopy (porażenie mięśni strzałkowych),
• Niewłaściwy chód np. ptasi,
• Zaburzenie czucia np. powierzchni grzbietowej stopy i palców oraz czasem na powierzchni bocznej podudzia,
• Brak możliwości chodu na piętach.

Leczenie

Leczenie różnego rodzaju uszkodzeń nerwów strzałkowych nie jest procesem łatwym, wymaga dużego doświadczenia. W pierwszej kolejności wykonuje się dokładne badanie lekarskie potwierdzające wstępną diagnozę. W dalszym procesie leczenia zlecane jest badanie elektromiograficzne. Elektromiografia jest podstawowym badaniem służącym do precyzyjnego a zarazem dokładnego rozpoznawania chorób obwodowego układu nerwowego oraz mięśni. Omawiane badanie pozwala ustalić precyzyjnie lokalizację i charakter zmian patologicznych w mięśniach, oraz  ocenić zaawansowanie i dynamikę procesu chorobowego. W tym konkretnym przypadku umożliwia sprawdzenie czynności bioelektrycznej mięśni unerwionych przez nerw strzałkowy a zarazem pozwala ocenić stopień uszkodzenia określonego nerwu.

Wyróżnia się leczenie:

• Operacyjne – wówczas kiedy nerw jest całkowicie przerwany. Wykonuje się wówczas precyzyjne zeszycie jego obu uszkodzonych odcinków po uprzednim dokładnym oczyszczeniu jego końców z różnego rodzaju tkanek,
• Fizjoterapeutyczne – stosuje się różnorodne zabiegi z zakresu fizykoterapii i kinezyterapii,
• Farmakologiczne – stosuje się zastrzyki z różnorodnych preparatów hamujących enzym cholinoesterazę.

W ewentualnym rokowaniu pomyślności określonego typu leczenia ma znaczenie nie tylko stopień uszkodzenia nerwu ale przede wszystkim wiek pacjenta. Regeneracja włókien mięśniowych trwa niezwykle długo, jednak należy pamiętać, że szybciej regenerują się włókna nerwowe u osób młodych, dobrze odżywionych niż u osób w podeszłym wieku i wyniszczonych. W skuteczności leczenia o wiele lepiej rokują uszkodzenia proksymalne (bliższego odcinka nerwu) niż dystalne (dalszego odcinka nerwu).

Rehabilitacja po uszkodzeniu nerwu strzałkowego

Główne cele rehabilitacji po uszkodzeniu nerwu strzałkowego to między innymi:

• Kompleksowe zapobieganie powstaniu ewentualnych przykurczy mięśniowych,
• Utrzymanie optymalnego zakresu ruchu w stawie skokowym, kolanowym i biodrowym,
• Właściwe zapobieganie powstania zaników mięśniowych całej kończyny dolnej,
• Zachowanie właściwej trofiki tkanek.

Odpowiednie postępowanie usprawniające należy wprowadzić możliwie jak najszybciej, najlepiej zaraz po postawieniu właściwej diagnozy. W czasie trwania całego procesu rehabilitacji należy utrzymywać podwyższoną temperaturę miejsca uszkodzenia (wskazane jest zakładanie ciepłej skarpety), ponieważ podwyższona temperatura przyczynia się w dużym stopniu do przyspieszenia procesów regeneracyjnych. W bardzo ważne jest także utrzymanie stopy w pozycji fizjologicznej za pomocą specjalistycznej szyny lub obuwia ortopedycznego. Stopa niewłaściwie ustabilizowana może doprowadzić do nienaturalnego rozciągnięcia struktur wewnętrznych zapewniających w prawidłowych warunkach odpowiednią stabilizację. W początkowym etapie usprawniania stosujemy zabiegi z szeroko pojętej fizykoterapii. Skuteczne w przypadku opisywanego schorzenia jest zastosowanie laseroterapii, elektrostymulacji oraz lampy sollux. Wszystkie przytaczane zabiegi maja na celu przyspieszenie regeneracji. W dalszej kolejności wprowadzamy kinezyterapię, która zawiera delikatne ćwiczenia izometryczne, bierne, czynno – bierne, wspomagane, oporowe. Stosuje się również specjalne metody fizjoterapeutyczne takie jak np. PNF oraz masaż. Podczas prowadzenia procesu usprawniającego należy zapewnić pacjentowi również odpowiednią opiekę psychologiczną, ponieważ ograniczenie aktywności szczególnie u osób ruchliwych może doprowadzić do huśtawki nastroju co w perspektywie czasu zaburza a nawet spowalnia proces rehabilitacyjny.

Autor: dr n. med. Kamil Klupiński,
fizjoterapeuta sportowy, kierownik poradni rehabilitacyjnej

Piśmiennictwo:

• Bochenek A, Reicher M: Anatomia człowieka. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 1990, Tom I.