Uszkodzenia nerwów obwodowych - przyczyny, objawy, postępowanie.

Neuropatia, czyli uszkodzenia nerwów obwodowych są najczęstszą przyczyną zaburzeń czucia, ale także prowokują zaburzenia w obrębie aparatu ruchu. Związane jest to z tym, iż większość nerwów obwodowych zawiera w sobie zarówno włókna ruchowe jak i czuciowe, dlatego też objawy są mieszane. Zaburzenia w obrębie czucia są ściśle określone co do ich lokalizacji, ponieważ problem dotyczy tylko obszaru zaopatrywanego przez dany nerw. Podobnie wygląda sytuacja z objawami ruchowymi, które obejmują konkretne mięśnie. Dochodzi wówczas do osłabienia, zaników mięśniowych oraz całkowitych porażeń. Niektóre nerwy zawierają także włókna autonomiczne, co w przypadku uszkodzenia objawia się zaburzeniami potliwości i zabarwienia, a także ciepłoty czy wyglądu skóry.

Budowa nerwu

Nerw to pęczek włókien nerwowych o różnej grubości i długości, okryty wspólną osłonką. Zrąb nerwu zbudowany jest z kilku warstw, w których wyróżnić można:

• śródnerwie – otacza pojedyncze włókna nerwowe, występuje wewnątrz pęczków tworząc przegrody śródnerwowe. Śródnerwie zbudowane jest z włókien kolagenowych.
• onerwie – otacza pojedyncze pęczki włókien nerwowych. Onerwie izoluje włókna nerwowe od środowiska zewnętrznego, stanowiąc barierę krew – nerw, która jest nieprzepuszczalna dla znacznej większości cząsteczek. Onerwie zbudowane jest z włókien kolagenowych oraz fibroblastów. Włókna kolagenowe przebiegają pod kątem, co zwiększa wytrzymałość na działanie czynników mechanicznych.
• nanerwie – otacza cały nerw. Zbudowane jest z tkanki łącznej, która w częściach obwodowych zawiera tkankę elastyczną, dzięki czemu możliwe jest przesuwanie nerwu w stosunku do otaczających go struktur.
• przynerwie – odpowiada za stabilizację położenia nerwu, wypełniając najbliższą okolicę nerwu

Nerwy przyrównać można do kabli przewodzących impulsy, które rozmieszczone są po całym ciele. W swoim przebiegu tworzą większe skupiska, nazywane splotami nerwowymi – splot szyjny, ramienny, lędźwiowo-krzyżowy.

Nerwy obwodowe w zależności od pełnionej funkcji biegną do narządów wewnętrznych oraz mięśni, zaopatrując je czuciowo i ruchowo. By informacje przewodzone były szybciej większość nerwów pokryta jest osłonką mielinową, która zapewnia skokowe przesyłanie impulsów. Osłonka zawiera przewężenia, dzięki którym impuls nie pokonuje całej długości nerwu, a przeskakuje pomiędzy przewężeniami.

Osłonka mielinowa nazywana także otoczką rdzenną.  Osłonka włókien tworzona jest w układzie ośrodkowym przez oligodendrocyty, natomiast w układzie obwodowym przez komórki Schwanna. Komórki owijają się kilkakrotnie wokół włókien, tworząc osłonkę z własnej błony komórkowej, która łączy się z białkiem. Osłonka mielinowa pełni funkcję izolatora elektrycznego i jednocześnie ochrony mechanicznej włókna nerwowego.

Mielina czyli substancja tworząca osłonkę, wytwarzana jest przez komórki otaczające aksony. Głównymi składnikami osłonki są glikolipidy oraz lecytyna będąca fosfolipidem.

Nerwy posiadają własne unaczynienie, tętnice wnikają do nerwów, gdzie rozgałęziają się tworząc sieć naczyń. Tętnice wnikają w okolicy nanerwia i tutaj dochodzi do podziału na gałęzie wstępujące i zstępujące. Rozgałęziające się tętnice przechodzą przez onerwie i wnikają do śródnerwia, gdzie tworzą rozległą sieć naczyń włosowatych.

System naczyń krwionośnych zapewnia ukrwienie całego układu nerwowego, co jest niezwykle ważne dla prawidłowego funkcjonowania. Układ nerwowy jest bardzo wrażliwy na wszelkie zaburzenia ukrwienia. Niewydolność w przypadku małych naczyń zastępowana jest przez krążenie oboczne, natomiast jeśli problem obejmuje większe naczynia krwionośne wówczas dochodzi do zaburzenia przewodnictwa krążenia oraz pojawienia się dolegliwości bólowych.

Znaczenie i rola włókien nerwowych

Obwodowy układ nerwowy utworzony przez korzenie nerwowe oraz nerwy obwodowe odpowiada za  odbiór bodźców czuciowych oraz przekazywanie  informacji z ośrodków nerwowych do narządów wykonawczych. Nerwy obwodowe w zależności od pełnionej funkcji zbudowane są z włókien ruchowych, czuciowych lub autonomicznych. Włókna ruchowe i autonomiczne odpowiadają za przekazywanie pobudzeń do ośrodków wykonawczych, czyli mięśni oraz gruczołów wydzielania wewnętrznego. Natomiast włókna czuciowe przekazują bodźce w drugą stronę, z obwodu do ośrodków nerwowych.  

Czynniki uszkadzające włókna nerwowe

W zależności od rozległości uszkodzenia, mówimy o neuropatii – uszkodzenie jednego nerwu, polineuropatii – uszkodzenie kilku nerwów lub poliradikulopatii kiedy uszkodzeniu ulegają korzenie nerwowe. W związku z tym, iż nerwowy układ obwodowy jest bardzo wrażliwy, występuje wiele czynników uszkadzających włókna nerwowe:

• czynniki toksyczne: alkoholizm, zatrucie chemiczne (toksyczne związki chemiczne)
• niektóre leki
• niedobory witamin, np. witaminy B12
• zaburzenia autoimmunologiczne
• czynniki infekcyjne
• zaburzenia metaboliczne (choroby nerek, wątroby, powikłania cukrzycowe oraz zaburzenia hormonalne)
• urazy mechaniczne prowadzące do niedokrwienia lub ucisku. Ucisk może być spowodowany przez nadmiernie napięty mięsień czy więzadło, ale także przez wyrośl kostną.

W diagnostyce układu nerwowego wykorzystuje się podział Seddona, który wyróżnił trzy podstawowe stopnie uszkodzenia nerwu:

1. Neuropraxia jest najlżejszym stopniem uszkodzenia, który najlepiej rokuje. Do neuropraxii dochodzi najczęściej w wyniku przygniecenia lub naciągnięcia korzenia nerwowego. W przebiegu urazu nie dochodzi do przerwania ciągłości nerwu, nie dochodzi także do istotnych zmian morfologicznych w obrębie nerwu. Powrót do pełnej sprawności jest możliwy i to już nawet w ciągu kilkunastu godzin po urazie. Neuropraxia nie wymaga specjalistycznego postępowania terapeutycznego.
2. Axonotmesis jest tego samego typu uszkodzeniem co neuropraxia, ale o zdecydowanie większej sile i dynamice. W konsekwencji dochodzi do uszkodzenia i przerwania ciągłości najbardziej wrażliwych elementów nerwu, czyli włókien osiowych i aksonów. Ciągłość nerwu zostaje zachowana, co stwarza warunki do odbudowy włókien osiowych. Jednak proces regeneracji jest długotrwały.00 Dopiero po zakończeniu przebudowy i odtworzeniu osłonek mielinowych, nerw ma szanse na wznowienie swojej funkcji. Uszkodzenie typu axonotmesis najczęściej nie wymaga leczenia operacyjnego, chyba że odłam kostny lub ciało obce stale uciska na korzeń nerwowy, co uniemożliwia proces regeneracyjny. W związku z tym, iż regeneracja włókien nerwowych jest powolnym procesem (0,20-1 mm/ dobę) wymaga intensywnego postępowania fizjoterapeutycznego. Ma ono na celu zapobieganie powstawaniu przykurczów i niefunkcjonalnego ustawiania kończyny, a także wzmacnianie osłabionych mięśni i przywracania utraconych funkcji. Czas trwania procesu odbudowy zależny jest od odległości uszkodzenia nerwu od miejsca zaopatrzenia przez niego odnerwionych tkanek.
3. Neurotmesis jest zdecydowanie najcięższą formą uszkodzenia włókien nerwowych, w którym dochodzi do całkowitego przerwania wszystkich elementów nerwu. Przy utracie ciągłości nie ma możliwości spontanicznej regeneracji nerwu i odzyskania funkcji. Aby możliwy był powrót do pełnej sprawności konieczne jest stworzenie warunków do odzyskania ciągłości nerwu. Wymagany jest zabieg, który w przypadku niewielkich uszkodzeń polega na zespoleniu „kikutów” nerwu z wykorzystaniem szwów. Natomiast w przypadku większych uszkodzeń konieczne jest zastosowanie przeszczepów z pobranych nerwów skórnych (z podudzia, przedramienia). Zarówno przy niewielkich jak i kilkucentymetrowych uszkodzeniach nerwu, zalecane jest wdrożenie leczenia usprawniającego, które ma na celu przywrócenie prawidłowej ruchomości oraz elastyczności. Jest to o tyle istotne, ponieważ w wyniku leczenia operacyjnego powstaje blizna, która zaburza ruchomość w obrębie nerwu oraz struktur okołonerwowych.

Diagnozowanie uszkodzeń w obrębie nerwów obwodowych opiera się na badaniu elektromiograficznym (EMG) oraz na badaniu szybkości przewodzenia (elektroneurografia). Elektroneurografia włókien czuciowych pozwala na obiektywną ocenę oraz różnicowanie uszkodzeń (demielizacyjne, aksonalne). Badanie jest na tyle dokładne, iż pozwala ocenić rozległość zmian, ich lokalizację oraz rozwój choroby. Wykonuje je się z wykorzystaniem elektrod powierzchownych, które stymulują bodźcem odpowiednie nerwy, a elektroda odbiorcza otrzymuje dane na temat funkcjonowania włókien. Ocenia się ilość pobudzonych włókien, synchronizację przewodzenia oraz czas potrzebny na przesłanie impulsu pomiędzy elektrodami.

Badanie elektromiograficzne (EMG) służy do oceny czynności dowolnej oraz spoczynkowej mięśni. Wykorzystuje się cienkie elektrody igłowe, które umieszczane są w mięśniach, które następnie są pobudzane impulsami elektrycznymi. Mięsień stymulowany jest w spoczynku, podczas dowolnego ruchu oraz obciążenia maksymalnego. Elektrody umieszczone w mięśniu rejestrują zmiany pobudliwości.

Diagnostyka uszkodzeń korzeni nerwowych opiera się na zdjęciach RTG w projekcji przednio-tylnej oraz bocznej, a także na badaniach TK (tomograf komputerowy) i MRI (rezonans magnetyczny). Pozwalają one na pełną ocenę zmian w obrębie krążka międzykręgowego oraz lokalizacji ucisku na korzeń nerwowy.

Postępowanie w przypadku uszkodzenia nerwu

Uszkodzenia obwodowego układu nerwowego pomimo coraz lepszej diagnostyki, nadal stanowią duże wyzwanie terapeutyczne. W zależności od lokalizacji uszkodzenia (zmiany mogą wystąpić w różnych odcinkach nerwu) oraz rozległości i czynnika uszkadzającego występują bardzo specyficzne objawy. Obraz kliniczny obejmuje  niedowłady lub porażenia wiotkie z osłabieniem lub zniesieniem odruchów, zaniki mięśniowe, drżenie pęczkowe, zaburzenia czucia o charakterystycznym rozkładzie, dolegliwości bólowe, parestezje, a także zanik narządów czuciowych oraz zaburzenia troficzne skóry.

Wybór metody leczenia zależy w dużej mierze od stopnia uszkodzenia i możliwości regeneracji nerwu. Leczenie całkowitego przerwania nerwu obejmuje 3 okresy:

• okres I - rekonstrukcja nerwu stwarzająca optymalne warunki do regeneracji nerwu.
• okres II – regeneracja nerwu trwająca do momentu pojawienia się pierwszych skurczów mięśniowych lub częściowego powrotu czucia powierzchownego.
• okres III – okres regeneracji narządów wykonawczych objawiający się całkowitym powrotem czucia oraz dowolnymi skurczami mięśniowymi.

Leczenie operacyjne prowadzone jest w ostrych urazowych przypadkach oraz przy przewlekłych uszkodzeniach, które nie poddają się leczeniu zachowawczemu. Zarówno w przypadku interwencji chirurgicznej jak i leczenia zachowawczego, zalecane jest wdrożenie rehabilitacji już od pierwszych dni.

W pierwszych dniach postępowanie ogranicza się do ciepłych okładów (ciepło wpływa na przyśpieszenie regeneracji) oraz lekkich ćwiczeń kontrlateralnych synergistów (ćwiczenia wykorzystujące efekt przeniesienia funkcji na symetryczne grupy mięśniowe w drugiej kończynie – zalecane w przypadkach kiedy bezpośrednie działanie na kończynie jest niemożliwe). Wykorzystywane są także zabiegi impulsowym polem magnetycznym, diatermii krótkofalowej, promieniowania podczerwonego oraz ciepłe kąpiele. Intensywność rehabilitacji z każdym dniem jest coraz większa, ze stopniowym przenoszeniem obciążeń na zajętą kończynę. W terapii wykorzystuje się także zabiegi z zakresu elektroterapii:

• elektrostymulacja – stymuluje się punkty ruchowe w mięśniu, w celu spowolnienia procesu zaniku.
• jonoforeza lignokainowa, prądy interferencyjne i diadynamiczne – stosowane przede wszystkim w przypadku występujących dolegliwości bólowych.

Poza zabiegami fizykalnymi prowadzona jednocześnie jest kinezyterapia, która wykorzystuje początkowo ćwiczenia bierne i czynno-bierne, stopniowo przechodząc do ćwiczeń czynnych oraz czynnych z oporem taśm elastycznych czy ciężarków. Największa intensywność ćwiczeń zaplanowana jest na III okres, kiedy włókna uległy regeneracji i mięśnie są już ponownie unerwione.

Kolejnym elementem postępowania jest leczenie farmakologiczne, które przede wszystkim ma charakter objawowy. Stosuje się leki przeciwbólowe oraz poprawiające ukrwienie. W przypadkach ewidentnych niedoborów witaminowych lub w uszkodzeniach toksycznych wprowadza się także suplementację witamin.

CELE rehabilitacji w uszkodzeniach nerwów

• przyśpieszenie regeneracji nerwu
• zapobieganie zanikom mięśniowym
• utrzymanie pełnego biernego zakresu ruchu
• zapobieganie wtórnym uszkodzeniom struktur aparatu ruchu oraz nieprawidłowym wzorcom ruchowym
• zapobieganie przykurczom mięśniowym

 
Autor:
mgr Katarzyna Kumor
Fizjoterapeuta