Trening stabilizacyjny po skręceniu stawu skokowego

Skręcenia stawu skokowego są jednym z najczęstszych urazów, które dotykają sportowców, ale równie często zdarzają się w życiu codziennym. Niestety często są bagatelizowane i zaniedbywane, co prowokuje negatywne konsekwencje. Nieleczone skręcenie stawu skokowego może być przyczyną przewlekłej niestabilności objawiającej się silnymi dolegliwościami bólowymi.

Anatomia stawu skokowego

W obrębie stawu skokowego wyróżnić można:

• Staw skokowy górny nazywany także stawem skokowo-goleniowym. Jest to miejsce, które przenosi obciążenie całego ciała na stopę. Staw jednoosiowy bloczkowy, w którym możliwe jest wykonywanie ruchów zgięcia grzbietowego oraz zgięcia podeszwowego. Powierzchnie stawowe utworzone są przez bloczek kości skokowej (główka stawowa) oraz przez wklęsłe powierzchnie obu kostek (przyśrodkowa i boczna) kości piszczelowej i strzałkowej, a także przez powierzchnię dolną kości piszczelowej. Obie kości podudzia obejmują bloczek skokowy, tworząc pewnego rodzaju klamry zapewniające stabilizację.

• Staw skokowy dolny nazywany także stawem skokowo-piętowo-łódkowatym, łączy ze sobą kości skokową, piętową i łódkowatą. Staw można podzielić na część tylną (staw skokowo-piętowy) oraz część przednią (staw skokowo-piętowo-łódkowaty). Czynnościowo stawy te tworzą jedną strukturę. Każda z kości posiada powierzchnie stawowe do połączeń z innymi kośćmi:

• W obrębie połączenia obu kości goleni wyróżnia się także błonę międzykostną goleni, która przymocowana jest do brzegów międzykostnych obu kości, a także więzozrost piszczelowo-strzałkowy. Więzozrost znajduje się pomiędzy końcami dalszymi kości i stanowi przedłużenie błony. Wzmocniony jest przez więzadła piszczelowo-strzałkowe przednie i tylne. Więzozrost piszczelowo-strzałkowy posiada minimalną ruchomość, którą wymusza przemieszczający się podczas zgięcia grzbietowego stopy, bloczek kości skokowej. Zachodzący ruch objawia się przesunięciem bocznym kostki kości strzałkowej (bocznej).

Staw skokowy jest przykładem stawu, w którym bardzo widoczna jest współpraca pomiędzy więzadłami, mięśniami oraz ukształtowaniem powierzchni stawowych, w zapewnianiu stabilizacji. W zależności od ustawienia stopy, struktury w różnym stopniu są zaangażowane w proces stabilizacyjny:

• przy ustawieniu neutralnym lub zgięciu grzbietowym stabilizację zapewniają powierzchnie stawowe, ponieważ bloczek kości skokowej rygluje się pomiędzy końcami kości piszczelowej i kości strzałkowej. Takie ustawienie stopy sprawia, iż stabilizacja mięśniowa i więzadłowa są na drugim planie.
• Przy zgięciu podeszwowym stopy, sytuacja wygląda zupełnie inaczej. Wówczas bloczek kości skokowej ma bardzo swobodny zakres ruchu i wtedy zdecydowanie większą rolę odgrywają stabilizatory mięśniowe i więzadłowe

Stabilizatory stawu skokowego

Główne więzadła stawu skokowego można podzielić na przyśrodkowe i boczne. W skład kompleksu bocznego wchodzą:

• więzadło strzałkowo-skokowe przednie (ATFL) – to pasmo długości około 15-20mm, które wplata się w torebkę stawową, łączy ze sobą przednio-dolny brzeg strzałki oraz trzon kości skokowej. W pozycji stojącej przebiega pod kątem około 75⁰ w stosunku do podłoża.

• więzadło strzałkowo-skokowe tylne (PTFL) – przebiega poziomo od tylno-wewnętrznej krawędzi strzałki do tylnego brzegu kości skokowej. W swoim przebiegu wplata się także w torebkę stawową.

• więzadło strzałkowo-piętowe (CFL) rozpoczyna się poniżej przyczepu początkowego więzadła ATFL. Biegnie w kierunku tylnym, dolnym i przyśrodkowym w kierunku pochewek mięśni strzałkowych. Pasmo ma długość około 2-3 cm.

• więzadło skokowo-piętowe boczne (LTCL) rozpoczyna się bocznej powierzchni kości piętowej i biegnie w kierunku kości skokowej, tuż poniżej więzadła strzałkowo-skokowego przedniego.

• Dodatkowym elementem stabilizującym w kompleksie bocznym jest troczek dolny mięśni strzałkowych, który składa się z trzech pęczków: zewnętrznego, wewnętrznego oraz pośredniego. Troczek wraz z więzadłami LTCL oraz CFL stanowią zabezpieczenie więzadłowe dla stawu skokowo-piętowego.

• więzadło trójgraniaste, które charakteryzuje się pojedynczym przyczepem początkowym i wieloma przyczepami końcowymi. Więzadło rozpoczyna się na guzku przednim kostki przyśrodkowej (kość piszczelowa) i biegnie w kierunku:

Mechanizm i stopnie uszkodzenia stawu skokowego

W przypadku stawu skokowego wyróżnić można dwa główne mechanizmy prowadzące do powstania urazu:

• mechanizm inwersji
• mechanizm ewersji

Inwersja stanowi połączenie trzech ruchów: zgięcia, przywiedzenia i supinacji (odwrócenia). wówczas uszkodzeniu ulegają więzadła boczne stawu skokowego. Mechanizm inwersji występuje zdecydowanie częściej niż ewersji, stanowi około 85% wszystkich urazów.

Ewersja to przeciwny ruch do inwersji, czyli połączenie wyprostu, odwiedzenia i pronacji (nawrócenia). Mechanizm ewersji prowadzi do uszkodzenia głównie więzadła trójgraniastego (strona przyśrodkowa). Uraz ten stanowi około 5% urazów.

Odrębny uraz stanowi uszkodzenie więzozrostu piszczelowo- strzałkowego (około 10% urazów), do którego dochodzi podczas mechanizmu skrętnego przekraczającego fizjologiczne granice ruchu. Uraz określany jest także jako „wysokie skręceni stawu skokowego”. 

Po każdym urazie, warto przeprowadzić dokładną diagnostykę w celu ustalenia stopnia urazu, lokalizacji oraz wykluczenia poważniejszych zmian, takich jak pęknięcia, złamania, przemieszczenia. W tym celu poza badaniem klinicznym, przeprowadza się także badania obrazowe (RTG, USG), które pozwalają na ocenę stanu struktur aparatu ruchu.

Uszkodzenia więzadeł można sklasyfikować w 3 stopniach:

I⁰ - naciągnięcie torebki stawowej i więzadeł – minimalne uszkodzenie więzadeł, bez objawu niestabilności stawowej. Pojawia się niewielki ból, obrzęk i ograniczenie ruchomości.

II⁰ - rozerwanie torebki stawowej oraz przerwanie włókien kolagenowych w więzadłach. Pojawia się niewielka niestabilność, wyraźny obrzęk i ograniczenie ruchomości oraz znaczna bolesność.

III⁰ - rozerwanie torebki stawowej i więzadeł –całkowite przerwanie ciągłości więzadeł. Widoczny objaw niestabilności stawowej z bardzo znacznym obrzękiem i bolesnością.

Leczenie po skręceniu stawu skokowego

Doniesienia naukowe pokazują, iż w zdecydowanej większości bardzo dobre efekty daje postępowanie zachowawcze. Wskazaniem do interwencji chirurgicznej są bardzo rozległe urazy oraz nieskuteczne leczenie zachowawcze. W przypadku uszkodzeń w obrębie przedziału przyśrodkowego konieczność interwencji chirurgicznej wynosi około 5%, natomiast w przedziale bocznym około 10%. Zabiegi operacyjne wykorzystują uszkodzone więzadła lub sztuczne implanty do odtworzenia biernej stabilizacji stawu.

Intensywność oraz czas postępowania zachowawczego zależny jest od stopnia uszkodzenia więzadeł. W przypadku skręceń I i II stopnia wymagane jest:

• ograniczenie aktywności fizycznej
• odciążanie kończyny dolnej w początkowym okresie
• stabilizacji stawu przez okres 7-14 dni (zależne od rozległości) – stabilizator, orteza
• drenaż limfatyczny oraz Kinesiology Taping – w celu redukcji obrzęku
• krioterapia miejscowa – redukcja obrzęku, działanie przeciwbólowe
• laseroterapia – działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne
• magnetoterapia – przyśpieszenie procesów gojenia się tkanek

W chwili ustąpienia obrzęku i dolegliwości terapia obejmuje także ćwiczenia odbudowujące propriocepcję, stabilizację, siłę mięśniową oraz wpływające na poprawę zakresów ruchomości. 

Skręcenia III⁰ wymagają dłuższego unieruchomienia i odciążenia kończyny dolnej. Nie jest to całkowite odciążanie, wskazane jest obciążanie nogi z naciskiem około 10-15 kilogramów, co korzystnie wpływa na stymulację receptorów zlokalizowanych w podeszwie stopy. Postępowanie ukierunkowane jest początkowo na redukcję dolegliwości bólowych, obrzęku i stanu zapalnego. Przed przystąpieniem do intensywniejszych ćwiczeń zalecane jest kontrolne badanie USG, które ma za zadanie potwierdzić wygojenie się struktur.  Rozległe uszkodzenia wymagają intensywnej rehabilitacji ukierunkowanej na stabilizację stawu, której głównym celem jest niedopuszczenie do powstania funkcjonalnej niestabilności stawowej, objawiającej się nawrotowymi skręceniami stawu.

Trening stabilizacyjny – cele

Stopa stanowi podstawę szkieletu oraz całego układu lokomocyjnego. W dużej mierze to od niej zależy czy nasze stawy są stabilne. Jakiekolwiek zaburzenia z rejonu stopy (płaskostopie podłużne i poprzeczne, koślawość pięty, szpotawość pięty) przenoszą się w górę powodując nieprawidłowości w ustawieniu goleni, kolana, biodra, miednicy, a nawet kręgosłupa. Właśnie dlatego tak ważne jest  wprowadzenie  elementów stabilizacyjnych do postępowania terapeutycznego.

Trening stabilizacyjny spełnia trzy podstawowe role:

• profilaktyka urazów
• korygowanie istniejących wad postawy
• wzmocnienie stabilizatorów i przywrócenie pełnej sprawności po urazie

Trening stabilizacyjny ukierunkowany na staw skokowy jest o tyle istotny, gdyż urazy zdarzają się bardzo często. Spowodowane jest to głównie tym, iż stopy wielu osób są „leniwe”, nauczone stabilizacji z zewnątrz (buty). Sprawia to, że mięśnie oraz więzadła są słabsze, a w konsekwencji ich niewydolności dochodzi do rozwoju wad stóp, które dodatkowo pogłębiają istniejące już zaburzenia.

Tak więc, wprowadzenie ćwiczeń stabilizacyjnych ma za zadanie wzmocnienie osłabionych struktur odpowiedzialnych za stabilność, wyrównanie istniejących zaburzeń oraz lepszą kontrolą nad pracą stawu – poprawa propriocepcji.

Ćwiczenia stabilizacji stawu skokowego

Ćwiczenia stabilizacyjne wprowadzać można do terapii zgodnie z zasadą stopniowania trudności, przechodząc od ćwiczeń statycznych do dynamicznych.

Przykładowy plan stopniowania trudności ćwiczeń stabilizacyjnych:

1. Ćwiczenia statyczne na podłożu stabilnym
2. Ćwiczenia statyczne na podłożu niestabilnym
3. Ćwiczenia dynamiczne na podłożu stabilnym
4. Ćwiczenia dynamiczne na podłożu niestabilnym
5. Ćwiczenia funkcjonalne (zawierające elementy dyscypliny sportowej)

Ćwiczenia statyczne na podłożu stabilnym:

• Stanie na jednej nodze (z otwartymi oczami/ z zamkniętymi oczami)
• Półprzysiad w staniu na jednej nodze
• Wspięcia na palce w staniu na jednej nodze
• Przenoszenie wolnej nogi w różnych kierunkach (w przód, w tył, w bok, dośrodkowo) w staniu na jednej nodze
• Rotacje tułowia w lewo i w prawo w staniu na jednej nodze

Ćwiczenia statyczne na podłożu niestabilnym:

Przedstawione powyżej ćwiczenia wykonuje się na różnym podłożu, również stopniując trudność:

• Materac
• Poduszka sensomotoryczna
• Dysk równoważny
• Piłka Bosu
• Trampolina

Ćwiczenia dynamiczne na podłożu stabilnym:

• Wykroki w przód/ w tył
• Wykroki w przód/w tył wykonywane dynamicznie w formie przeskoków
• Przeskakiwanie jednonóż przez przeszkodę (przeskoki boczne)
• Szybkie przeskoki jednonóż przez sznurek w przód i do boku
• Wyskok obunóż z lądowaniem na jednej nodze (w półprzysiadzie

Ćwiczenia dynamiczne na podłożu niestabilnym:

Przedstawione powyżej ćwiczenia wykonuje się na niestabilnym podłożu, w zależności od ćwiczenia dobiera się odpowiedni sprzęt:

• Wykroki wykonuje się na materacu, na poduszkę sensomotoryczną lub dysk równoważny
• Przeskoki i wyskoki wykonuje się na materacu lub stabilnych poduszkach sensomotorycznych 

Ćwiczenia funkcjonalne oparte o elementy charakterystyczne dla dyscypliny. Wykorzystać można sprzęt (piłki, rakieta) oraz obciążenie zewnętrzne (taśmy elastyczne). W przedstawionych powyżej pozycjach wykonuje się:

• Kopnięcia piłki
• Odbicia, podania, rzuty
• Zmiany kierunków poruszania się po nagłym zatrzymaniu

Autor: mgr Katarzyna Kumor, fizjoterapeuta