Torowanie nerwowo-mięśniowe na przykładzie nauki chodu

Funkcja lokomocyjna zapewnia dużą samodzielność w codziennym funkcjonowaniu, jednak w przebiegu wielu chorób lub wypadków może dojść do jej utraty. „Przywiązanie” do wózka bądź łóżka bardzo znacząco obniża jakość życia osoby dotkniętej tym problemem.  Niezbędnym krokiem okazuje się wówczas specjalistyczna terapia. Przykładem takiego postępowania może być metoda PNF, czyli torowanie nerwowo – mięśniowe

Torowanie nerwowo-mięśniowe – na czym polega PNF?

Metoda PNF jest przykładem neurofizjologicznego oddziaływania terapeutycznego. Podstawy koncepcji oparto na fizjologii rozwoju ruchowego człowieka, który przebiega od części proksymalnych do dystalnych (rozwój cefalo-kaudalny). Terapia metodą PNF ukierunkowana jest na odtwarzanie utraconej funkcji oraz wielozmysłowe bodźcowanie pacjenta (bodźce dotykowe, słuchowe, wzrokowe, proprioceptywne). PNF w terapii opiera się na ruchach zbliżonych jak najbardziej do ruchów naturalnych. Mają one przebieg trójpłaszczyznowy, wzdłuż skośnych osi ruchu (diagonalnych). Takie, wielopłaszczyznowe ruchy dają możliwość aktywacji jak największej liczby mięśni w danym łańcuchu mięśniowym. Dużą rolę w prawidłowym wykonaniu ruchu odgrywa opór manualny (ręce terapeuty), który ma za zadanie „prowadzić” pacjenta. Jego podstawową rolą jest przekazanie informacji na temat kierunku, siły i szybkości ruchu. Opór nie powinien natomiast stanowić formy wzmacniania mięśni, ma on ułatwiać wykonanie ruchu a nie go utrudniać.

Kolejnym ważnym aspektem terapii PNF jest jej funkcjonalność, czyli dążenie do tego aby terapia miała charakter zadaniowy i skupiała się na utraconej w wyniku choroby lub wypadku, funkcji. Poza pracą typowo terapeutyczną, włącza się do procesu usprawniania elementy czynności samoobsługowych z aktywności dnia codziennego (jedzenie, mycie, ubieranie, itp.)

Koncepcja torowania nerwowo-mięśniowego kładzie również duży nacisk na szukanie i wykorzystywanie potencjału i zgromadzonych rezerw w pacjencie. Oznacza to, iż w terapii terapeuta stara się wykorzystać najsprawniejsze sfery ruchowe do kształtowania i aktywizowania słabszych lub uszkodzonych obszarów, w oparciu o mechanizm irradiacji (przenoszenie pobudzenia).

Metoda PNF ze względu na szerokie możliwości oddziaływania wykorzystywana jest w terapiach neurologicznych, ale także w rehabilitacji pediatrycznej i ortopedycznej.

Techniki wykorzystywane w terapii PNF

Koncepcja PNF dąży do poprawy kontroli motorycznej rozumianej jako interakcji pomiędzy stabilnością a mobilnością poszczególnych elementów ciała. Terapia w zależności od postawionych celów może bazować na technikach:

• rytmiczne zapoczątkowanie ruchu – technika mająca na celu naukę ruchu a następnie jego automatyzację. Poprawia koordynację ruchową, a także reguluje napięcie mięśniowe w trakcie ruchu. Technika polega na biernym wykonywaniu ruchu przez terapeutę, pacjent stopniowo się włącza się do ruchu. Ze względu na zaangażowanie pacjenta w wykonywanie ruchu wyróżnia się 4 fazy: a) bierna, b) wspomagana, c) z oporem manualnym, d) samodzielny ruch.
• odtwarzanie ruchu – to technika służąca do nauki pacjenta świadomego ułożenia ciała oraz umiejętności odtworzenia uczonego ruchu. Praca terapeuty i pacjenta polega na biernym osiągnięciu końcowej pozycji, a następnie częściowym ruchu w kierunku powrotu, po którym pacjent samodzielne zwiększa zakres ruchu. Na każdym etapie ruchu ważna jest stymulacja, poprzez oporowanie wszystkich komponent ruchu – „trzymaj”, „poczuj pozycję”, „nie pozwól ruszyć’
• kombinacja skurczów izotonicznych – pozwala na poprawę kontroli mięśniowej w skurczach koncentrycznych, ekscentrycznych i statycznych, ale może także być wykorzystana w celu zwiększenia siły i wytrzymałości mięśniowej. Technika pozwala na różne kombinacje pracy: opór dla ruchu w danym kierunku – praca koncentryczna, utrzymywanie osiągniętej pozycji końcowej – praca statyczna, kontrolowany ruch powrotny do pozycji wyjściowej – praca ekscentryczna.
• dynamiczna zwrotność ciągła – jest to technika, która wykorzystuje dostępny zakres ruchu do kształtowania siły mięśniowej, równowagi oraz koordynacji. Pacjent z pomocą terapeuty wykonuje ruch w jednym kierunku, a następnie utrzymując napięcie mięśniowe przechodzi do ruchu zwrotnego w przeciwnym kierunku.
• stabilizacja zwrotna (izometryczna, izotoniczna) – technika ukierunkowana na poprawę stabilności, siły mięśniowej oraz koordynacji. Terapeuta poprzez swoje ręce stawia opór dla mięśni, tak by wywołać napięcie . Po uzyskaniu napięcia, terapeuta zmienia ustawienie rąk stawiając opór w przeciwnym kierunku, co zmusza pacjenta do uaktywnienia innych mięśni.

Zjawisko irradiacji

Proces irradiacji określa promieniowanie bądź przenoszenie napięcia mięśniowego pod wpływem bodźca zewnętrznego. Zjawisko to wykorzystywane jest w rehabilitacji do wzmacniania uszkodzonych i osłabionych obszarów ciała. Irradiacja przebiega w kierunku od mięśni silniejszych do słabszych i pozwala na osiągnięcie napięcia w konkretnej grupie mięśniowej bez konieczności jej angażowania. Aby doszło do przeniesienia impulsów w określony obszar ciała konieczne jest spełnienie kilku warunków, między innymi: pozycja ułożeniowa ciała, przebieg ruchu – komponenta rotacyjna (gwarantuje zaangażowanie większej liczby mięśni), odpowiedni opór zewnętrzny oraz  zaangażowanie mięśni synergistycznych.

Mimo, iż istnieją pewne niezbędne zasady warunkujące irradiację, jest to proces indywidualny dla każdego pacjenta. Dlatego też reakcje na identyczne bodźce mogą być różne, bardziej lub mniej efektywne.

Rozwój funkcji lokomocyjnej u człowieka

Rozwój postawy ciała oraz lokomocji rozwija się już w okresie niemowlęcym, dziecko z każdym miesiącem swojego życia dąży do uzyskania pionowej postawy ciała. Następuje to jednak stopniowo, a znajomość poszczególnych etapów pozwala na ich wykorzystanie w terapii ukierunkowanej na odzyskanie funkcji chodu.

Etapy rozwoju lokomocji:

1. przewracanie się z boku na bok
2. przewracanie się z pleców na brzuch oraz z brzucha na plecy
3. pełzanie – główną siłę napędową stanowią ręce, nogi odgrywają rolę pomocniczą
4. raczkowanie
5. pozycja stojąca z przytrzymaniem się czegoś
6. pierwsze samodzielne kroki
7. samodzielne chodzenie
8. chodzenie bokiem, tyłem, stanie na jednej nodze
9. doskonalenie chodu
10. wchodzenie i schodzenie po schodach
11. doskonalenie umiejętności biegania

CYKL CHODU ORAZ JEGO FAZY

1. Faza podporu

• kontakt pięty z podłożem
• ekscentryczne hamowanie
• pełne obciążenie
• przetaczanie

2. Faza przygotowawcza do przenoszenia
3. Faza przenoszenia

• przyśpieszenie
• początkowa faza przenoszenia – oderwanie pięty i palców od podłoża
• środkowa faza przenoszenia – kończyna dolna przechodzi pod ciałem
• końcowa faza przenoszenia – hamowanie i przygotowanie do kontaktu pięty z podłożem

Torowanie chodu oraz przechodzenie  z pozycji niskich do wysokich

Metoda PNF daje terapeucie narzędzia do torowania chodu:

• do przodu
• do tyłu
• do boku
• krokami skrzyżnymi
• po schodach

W każdym przypadku wiele uwagi poświęca się pracy tułowia, zarówno jego stabilności jak i mobilności.  Jest to o tyle istotne, gdyż tylko stabilny tułów umożliwia prawidłową pracę kończyn (górnych jak i dolnych). Kształtowanie prawidłowego wzorca chodu odbywać się może także w pozycjach niskich, co jest warunkowane stanem funkcjonalnym pacjenta. Prawidłowo dobrane pozycje pozwalają zachować odpowiednie ustawienie kątowe w stawach, a także odtworzyć aktywność mięśniową zbliżoną do tej w trakcie chodu.

Praca nad chodem w niskich pozycjach, zwłaszcza jeśli jest prowadzona na matach, daje duże poczucie bezpieczeństwa pacjentowi, ale przede wszystkim stwarza wiele możliwości terapii. Częste zmiany pozycji ciała wpływają na stymulację błędnika, poprawę mobilności stawów, a także stabilizację tułowia. Ten ostatni aspekt jest niezbędnym element prawidłowego wzorca chodu, dlatego warto rozpocząć naukę chodu na przykład w pozycji leżenia na plecach (zwłaszcza u pacjentów neurologicznych).

Pozycje wykorzystywane w terapii oraz progresja z podstawowych pozycji

1. Leżenie przodem

• leżenie przodem z podporem na łokciach
• klęk podparty – „czworak”
• pozycja siedząca na piętach
• klęk prosty
• klęk jednonóż
• pozycja stojąca

2. Leżenie tyłem

• leżenie bokiem
• siad bokiem
• klęk podparty – „czworak”
• pozycja stojąca

3. Leżenie tyłem z nogami ugiętymi w stawach kolanowych

• „mostek” – uniesienie bioder w pozycji leżenia
• siad prosty

We wszystkich przedstawionych pozycjach pracować można na pojedynczych wzorcach łopatki, miednicy czy kończyn, bądź łączyć je w większe kompleksy. Pracuje się także nad kontrolą motoryczną, w poszczególnych fazach:

1. mobilność czyli zdolność do przyjęcia postawy oraz rozpoczęcia ruchu
2. stabilność czyli umiejętność utrzymania nowej pozycji przeciwko sile grawitacji
3. mobilność na stabilności (kontrolowana mobilność) to zdolność do wykonywania ruchów z jednoczesnym utrzymaniem stabilnej postawy
4. zręczność rozumiana jako zdolność do wykonania zamierzonej czynności z dobrą kontrolą i stabilności części proksymalnych

Po osiągnięciu pionowej postawy, ważnym elementem terapii nadal jest praca nad stabilnością i mobilnością tułowia. Wykonywane są techniki angażujące górną część tułowia, a także miednicę i stopniowo kończyny dolne. Ręce terapeuty w zależności od postawionego celu znajdują się w obrębie tułowia bądź miednicy, dając pacjentowi informację o oczekiwanym ruchu.

Progresja w pozycji stojącej obejmuje przechodzenie do pozycji lekkiego wykroku (mniejsza płaszczyzna podparcia), a następnie angażowania kończyn dolnych:

• przenoszenie ciężaru ciała na kończynę dolną wykroczną
• krok w przód/ krok w tył
• ćwiczenie fazy przenoszenia kończyny z utrzymaniem pozycji
• wchodzenie stopą na podwyższenie (schodek)

W pozycji stojącej toruje się także chód bokiem oraz skrzyżny. Pacjent stopniowo uczy się przenosić ciężar ciała na jedną kończynę dolną z jednoczesnym uniesieniem drugiej. Kolejny etap obejmuje:

• unoszenie i przenoszenie kończyny w bok – krok odstawno-dostawny
• unoszenie i przenoszenie kończyny w bok do przodu/ do tyłu – krok skrzyżny.

Podsumowanie

Torowanie nerwowo-mięśniowe jest terapią ukierunkowaną na odzyskanie utraconych funkcji, również funkcji lokomocyjnej. Praca z pacjentem dostosowana jest do jego aktualnych możliwości, a terapeuta stara się maksymalnie wykorzystać ukryte „rezerwy” do wzmacniania uszkodzonych obszarów. Torowanie chodu w dużej mierze odbywa się w bezpośredniej pracy, gdzie ręce terapeuty stanowią źródło informacji co do kierunku, zakresu i prędkości ruchu. Reedukacja odbywa się zarówno w pozycjach niskich jak i wysokich, w statyce i dynamice, tak aby osiągnąć stabilność tułowia oraz prawidłową mobilność w stawach.

Opracowała: Katarzyna Kumor, mgr fizjoterapii