Kikut po amputacji - hartowanie i kształtowanie

Kikut

Amputacja to najbardziej radykalny sposób leczenia, który stosowany jest wówczas kiedy życie pacjenta jest zagrożone lub uszkodzenia są zbyt rozległe. Najczęściej dochodzi do amputacji w konsekwencji wypadków, choroby nowotworowej lub naczyniowej. Utrata kończyny jest wielkim szokiem dla pacjenta i potrzeba czasu aby zaakceptować nową sytuację i przede wszystkim nauczyć się funkcjonować w nowych warunkach. Do tego niezbędne jest wsparcie lekarzy, psychologów czy fizjoterapeutów, którzy pomagają przezwyciężać różne trudności.

Głównym celem po zabiegu odjęcia kończyny  jest powrót do codziennego funkcjonowania i jak największej funkcjonalności uszkodzonej części ciała. Jest to możliwe dzięki zaprotezowaniu, które  wymaga od pacjenta odpowiedniego „przygotowania” kikuta.

Podział amputacji

Amputacje mają na celu poprawę bądź ratowanie zdrowia i życia. Podstawowy podział dzieli amputacje na:

Amputacje urazowe (konwencjonalne) – amputacje przeprowadzane w konsekwencji rozległego uszkodzenia, kiedy nie ma szans na rekonstrukcję. Amputacja często ratująca życie.

• kikut utworzony w taki sposób aby koniec
• kostny był krótszy od mięśniowego. Kikut kostny zabezpieczony okostną.
• zakończenia nerwowe zabezpieczone poprzez wyłapanie nerwu, podwiązania i podcięcia.
• naczynia krwionośne zabezpieczone poprzez zszycie (duże naczynia) bądź koagulację (małe naczynia).
• masy mięśniowe zszyte ze sobą pod napięciem mięśniowym (ok. 15% napięcia)
• masy mięśniowe pokrywają szczyt kikuta, ale blizna nie może przebiegać na szczycie lub powierzchni oporowej.
• skóra zabezpieczona poprzez zeszycie odpowiednich warstw ze sobą
• zaprotezowanie możliwe jest po wygojeniu rany i uformowaniu kikuta

Amputacje fizjologiczne (planowane) – tego typu amputacje przeprowadzane są w sytuacjach nie zagrażających bezpośrednio życiu.

• przecięte masy mięśniowe przytwierdzone zostają do końcówki kostnej
• zaprotezowanie kikuta następuje już na stole operacyjnym. Początkowo jest to lej gipsowy z jednoczesnym unieruchomieniem stawu powyżej amputacji.

Zestawienie ze sobą dwóch metod amputacji, pozwala na stwierdzenie, iż zdecydowanie korzystniejsza dla pacjenta jest metoda fizjologiczna. Związane jest to z:

• mniejszymi dolegliwościami bólowymi oraz mniejszym obrzękiem
• wczesnym zaprotezowaniem, które zabezpiecza przed powstawaniem przykurczów oraz wpływa na prawidłowe formowanie kikuta

Natomiast amputacja konwencjonalna pozwala na zaprotezowanie dopiero po wygojeniu się rany, która często ulega powikłaniom (infekcje). Dolegliwości bólowe oraz obrzęk są większe niż w przypadku amputacji fizjologicznej, a także często powstają przykurcze stawowe. Brak plastyki mięśniowej może wpływać na ograniczenie możliwości kikuta.

Cel postępowania po amputacji kończyny

Podstawowym celem postępowania po odjęciu kończyny jest wypracowanie odpowiedniego kikuta, a także osiągnięcie prawidłowych zakresów ruchomości oraz podniesienie ogólnej sprawności pacjenta. Uzyskanie prawidłowego kikuta daje możliwość zaprotezowania, a brak przykurczów i prawidłowa siła mięśniowa dają szansę na samodzielną lokomocję, a dzięki temu dużą samodzielność w codziennym życiu.

Schemat postępowania po amputacji kończyny

Postępowanie różni się w zależności od metody amputacji (konwencjonalna, fizjologiczna).
Amputacja konwencjonalna nazywana także urazową wymaga postępowania rehabilitacyjnego ukierunkowanego na:

• profilaktykę przeciwprzykurczową
• hartowanie kikuta
• formowanie kikuta

Terapia przeciwprzykurczowa prowadzona jest od razu po zabiegu odjęcia kończyny. Początkowo ze względu na dużą bolesność i opuchliznę kikuta stosuje się tylko pozycje ułożeniowe. Są to pozycje, które mają na celu zapobieganie przykurczom mięśniowym, a co za tym idzie również patologicznemu ustawieniu kikuta.

Pozycje ułożeniowe wymagają przestrzegania podstawowej zasady utrzymywania kikuta w pozycji wyprostowanej (jak najczęściej w ciągu doby). W zależności od poziomu odjęcia kończyny zalecane są pozycje:

• amputacja podudzia

• amputacja uda

 

Kolejnym etapem postępowania przeciwprzykurczowego jest stopniowe aktywizowanie mięśni. Wiele uwagi należy poświęcić grupom antagonistycznym(grupy przeciwstawne) do grup przykurczonych. W obrębie stawów wyróżnić można mięśnie odpowiadające za konkretny ruch (np. zgięcie) oraz jego antagonistę odpowiadający za ruch przeciwstawny (prostowanie). Dodatkowo mięśnie, ze względu na cechy budowy oraz przystosowanie do pełnionych funkcji, w wyniku zaburzeń ulegają przykurczom bądź osłabieniu. Podział ten rozróżnia mięśnie toniczne i fazowe, które reagują:

• mięśnie toniczne reagują wzmożonym napięciem mięśniowym i tendencją do przykurczu
• mięśnie fazowe reagują obniżeniem napięcia mięśniowego i osłabieniem

Poziom amputacji	Mięśnie z tendencją do przykurczu	Mięśnie, które należy poddawać terapii wzmacniającej
amputacja podudzia	grupa kulszowo-goleniowa(m. dwugłowy uda, m. półbłoniasty, m. półścięgnisty)	m. czworogłowy uda mm. pośladkowe
amputacja uda	m. biodrowo-lędźwiowy m. naprężacz powięzi szerokiej m. pośladkowy średni	m. pośladkowy wielki mm. przywodziciele rotatory wewnętrzne stawu biodrowego (m. półbłoniasty, m. smukły, m. przywodziciel wielki)
amputacja przedramienia	m. dwugłowy ramienia	m. trójgłowy ramienia
amputacja ramienia	mm. piersiowe (większy i mniejszy)	mm. równoległoboczne (większy i mniejszy) m. czworoboczny (część poprzeczna i wstępująca)

 Ćwiczenia w obrębie stawów kończyny, w której doszło do amputacji rozpoczyna się około 4-6 doby po zabiegu. Początkowo są to ćwiczenia czynne wolne, stopniowo w okresie około 14 dni przechodzi się do ćwiczeń oporowych.  Podstawowym celem ćwiczeń jest osiągnięcie równowagi mięśniowej, a także pełnej i bezbolesnej ruchomości w stawach.

Ważnym aspektem prowadzonej kinezyterapii jest to, iż nie obejmuje ona tylko ćwiczeń ukierunkowanych na kończynę po amputacji, ale cały organizm. Ćwiczenia ukierunkowane są na poprawę ogólnej sprawności, wzmocnienie mięśni (po amputacji w obrębie kończyny dolnej, ważne jest wzmocnienie mięśni stabilizujących tułów – odpowiednia stabilizacja daje możliwość prawidłowej lokomocji), a także kształtowanie prawidłowej postawy ciała. W terapii wykorzystuje się:

• ćwiczenia koordynacyjne
• ćwiczenia równoważne oraz czucia głębokiego
• ćwiczenia oporowe
• aktywności poprawiające wydolność oraz angażujące całe ciało – basen (po zagojeniu rany pooperacyjnej), Nordic Walking

Równocześnie z prowadzeniem profilaktyki przeciwprzykurczowej rozpoczyna się działania mające na celu kształtowanie i hartowanie kikuta. Poprzez bandażowanie, a także różne techniki masażu wpływa się na kształt oraz uodpornienie kikuta, co jest niezwykle istotne przy protezowaniu.

Hartowanie kikuta rozpoczyna się w chwili kiedy rana pooperacyjna zagoi się. Postępowanie to ma na celu zmniejszenie wrażliwości skóry i tkanek kikuta na bodźce mechaniczne (dotyk, tarcie, ucisk). Podejmowane działania prowadzą do pogrubienia naskórka, który staje się bardziej odporny na urazy mechaniczne, pobudzenia krążenia i przemiany materii w obrębie kikuta oraz zmniejszenie wrażliwości zakończeń nerwowych. Stan kikuta i jego odporność będą w dużej mierze miały wpływ na wykorzystanie możliwości jakie niesie za sobą użytkowanie protezy.

Do hartowania  wykorzystuje się następujące metody:

• w pierwszych dniach delikatne głaskanie i oklepywanie
• w kolejnych dniach intensywność technik masażu wzrasta – energiczne rozcieranie, ugniatanie i oklepywanie
• szczotkowanie szczotką z miękkiego włosia, stopniowo przechodząc do coraz twardszego włosia
• naprzemienne zanurzanie kikuta w zimnej i ciepłej wodzie – hartowanie hydrotermiczne. Stopniowo zwiększa się amplitudę temperatury wody.
• obciążanie osiowe kikuta, początkowo na podłożu miękkim i na krótki czas, stopniowo wydłużając czas i przechodząc na coraz twardsze podłoże. W pierwszym etapie około 10% masy ciała pacjenta na szczyt kikuta. Po około 4-5 tygodniach pacjent powinien samodzielnie utrzymywać się na twardym podłożu.

Równocześnie z hartowaniem podejmuje się działania mające na celu uformowanie kikuta, tak  aby możliwe było zaprotezowanie pacjenta. Właściwy kształt (kształt odwróconego ściętego stożka) uzyskuje się  dzięki elastycznym bandażom, poprzez bandażowanie kłosem wstępującym. Taki sposób bandażowania pozwala przeciwdziałać obrzękowi oraz zmniejszać obwód kikuta – niewłaściwe bandażowanie lub całkowity brak mogą zdecydowanie utrudnić zaprotezowanie. Metoda bandażowania kłosem wstępującym polega na ścisłym przyleganiu bandaża na szczycie kikuta i przechodzeniu stopniowo coraz wyżej z mniejszym napięciem.

Postępowanie po amputacji fizjologicznej, w związku z zaopatrzeniem pacjenta w protezę tymczasową już na stole operacyjnym, eliminuje konieczność działań przeciwobrzękowych oraz kształtowania kikuta. Nie rezygnuje się natomiast z hartowania kikuta, które rozpoczyna się około 2-3 dnia po zabiegu (metody hartowania kikuta przedstawione w akapicie wyżej). Intensywność działań zależna jest od stanu blizny pooperacyjnej oraz wrażliwości pacjenta. Równie ważnym elementem postępowania są ćwiczenia ukierunkowane na poprawę siły, koordynacji, równowagi oraz ćwiczenia lokomocji.

Podsumowanie

Amputacja jest zabiegiem chirurgicznym, w konsekwencji którego dochodzi do odjęcia kończyny i wytworzenia kikuta pooperacyjnego. Bardzo istotne jest postępowanie rehabilitacyjne ukierunkowane na kikuta i sąsiadujące stawy, a także na odzyskanie sprawności i funkcji. Jednym z działań jakim poddawany jest kikut, jest hartowanie czyli budowanie wytrzymałości i odporności kikuta na bodźce mechaniczne. Wykorzystuje się techniki masażu, hartowanie hydrotermiczne oraz szczotkowanie. Równie ważne jest kształtowanie kikuta, do którego wykorzystywana jest specjalna metoda bandażowania (kłos wstępujący). Ma to na celu uformowanie kikuta pod kątem zaprotezowania, a także działanie przeciwobrzękowe.

Opracowała: Katarzyna Kumor mgr fizjoterapii