Jałowa martwica kości głowy II śródstopia

Jałowa martwica kości

Jałowa martwica głowy II kości śródstopia jest nazywana również chorobą Köhlera lub Freiberga (czasami Köhlera- Freiberga). Zalicza się ją do aseptycznych martwic czyli zespołów chorobowych, w których dochodzi do obumarcia tkanek kostnych (i w pewnej mierze chrzęstnych) na skutek nieprawidłowego ukrwienia. Proces ten zachodzi w środowisku organizmu człowieka bez udziału drobnoustrojów chorobotwórczych – stąd nazwy aseptyczne oraz jałowe.
Wyróżniamy cztery stadia rozwoju schorzenia. Pierwsze z nich określane mianem początkowego przebiega bez charakterystycznych zmian w obrazie RTG (czasami jednak mogą być widoczne drobne przekształcenia struktury kostnej). Natomiast badanie USG ukazuje poszerzenie jamy stawowej (przestrzeni otaczającej końce kości tworzących staw) oraz obecność patologicznego płynu w jej obrębie. Pacjentom dokucza ból, pojawia się ograniczenie ruchomości. Drugie stadium zwane okresem zniszczeń (trwa od 6 do 12 miesięcy) charakteryzuje się zapadnięciem fragmentów kości co w obrazie RTG jest widoczne jako zmiana kształtu oraz struktury. W trzecim stadium- fragmentacji (trwającym od 1 roku do 2) dochodzi do wchłaniania martwiczych fragmentów a badanie RTG obrazuje deformacje kości. Okres czwarty- odbudowy (od 8 miesięcy do 3 lat) charakteryzuje się odbudową ubytków i formowaniem się nowej kości. Wszystkie aseptyczne martwice przebiegają według takiego samego schematu niezależnie od tego w jakim obszarze ciała lokuje się proces chorobowy.
Szkielet stopy składa się z trzech zasadniczych części- stępu, śródstopia i palców. W śródstopiu występuje pięć kości, które jednym ze swoich końców zakończonych tzw. głowami tworzą stawy śródstopno- paliczkowe z kośćmi palców stopy. Głowy kości śródstopia budują także przedni łuk poprzeczny, który współtworząc sklepienie stopy gwarantuje prawidłowy chód oraz optymalne rozłożenie obciążeń w jego czasie. Jałowa martwica głowy II kości śródstopia może spowodować zaburzenia łuku przedniego stopy co objawia się jego obniżeniem (w skrajnych przypadkach może nawet powstać stopa płaska poprzecznie) a także wytworzeniem bolesnych odcisków. 

Martwica jałowa przyczyny

Przyczyną choroby są najprawdopodobniej zmiany niedokrwienne w obszarze głowy II kości śródstopia oznacza to iż nie jest ona optymalnie odżywiona. Dochodzi wtedy do obumarcia tkanki a w konsekwencji powstania procesu zapalnego. Dużą rolę w powstaniu niedokrwienia przypisuje się mikrourazom w obrębie głowy II kości śródstopia. Może do niego dojść także w przypadku zaburzeń anatomicznych, hormonalnych, niedoborów witamin i mikroelementów. Niedokrwienie może wynikać również ze zbytnich przeciążeń układu kostnego przekraczających jego możliwości wytrzymałościowe a także jako późne następstwo urazów w obrębie stopy.

Epidemiologia

Choroba statystycznie częściej występuje u nastoletnich dziewczynek. Apogeum zachorowań przypada między 12 a 13 rokiem życia co nie oznacza, że jałowa martwica głowy II kości śródstopia nie może wystąpić u dzieci młodszych lub starszych. Schorzenie sporadycznie dotyka również osoby dorosłe i najczęściej jest następstwem urazów, zatorów, przeciążeń.

Epidemiologia objawy

U pacjentów występuje ból zlokalizowany na podeszwie stopy w okolicy głowy II kości śródstopia, dolegliwości pojawiają się lub nasilają po dłuższej aktywności np. spacerowaniu, tańcu, biegu. Dziecko może zacząć utykać i patologicznie ustawiać stopę na podłożu w czasie chodu aby zmniejszyć odczucie dyskomfortu. Czasami pojawia się obrzęk a wykonywanie ruchów przez osoby trzecie w stawie śródstopno- paliczkowego (staw łączący palec ze stopą) wywołuje ból. Często też pojawia się ograniczenie ruchomości. 

Diagnostyka chroby

W początkowym stadium choroby USG pozwala zobrazować patologiczne procesy toczące się w obrębie stawu. Później w celu oceny struktury kostnej wykonuje się zdjęcie RTG aby zobrazować budowę głowy II kości śródstopia. Jego obraz najczęściej uwidacznia zaburzenia mineralizacji kostnej. Wraz z upływem czasu schorzenie daje charakterystyczne zniekształcenia w obrazie radiologicznym : oceniane elementy wyglądają jakby miały zatarte granice, obecne są zniekształcenia. Widoczne są obszary sklerotyczne czyli zagęszczenia struktury kości. Powstają one w sytuacjach przeciążeniowych.

U pacjentów temperatura ciała nie jest podwyższona a wyniki badań krwi i moczu najczęściej mieszczą się w normie. Układ hormonalny również funkcjonuje bez zarzutów.

Leczenie i fizjoterapia

W początkowym okresie po postawieniu rozpoznania pacjentowi zaleca się oszczędny tryb życia i ograniczenie chodzenia do niezbędnego minimum nie oznacza to jednak całkowitego zaprzestania aktywności fizycznej. Pacjent może wykonywać ćwiczenia w siadzie a nawet leżąc aby unikną zakrzepów, uruchomić stawy nieobjęte procesem chorobowym a także zaspokoić naturalną potrzebę ruchu. Leczenie farmakologiczne w tym czasie obejmuje podawanie środków przeciwbólowych i przeciwzapalnych.

Po okresie wypoczynku dziecko powinno zacząć stopniowo przemierzać pieszo coraz dłuższe odległości ale należy zapewnić mu specjalne obuwie z usztywnioną podeszwą. Czasami konieczne jest stosowanie profilowanego usztywnienia gipsowego. Zadanie pomocy ortopedycznych to oddziaływanie na sklepienie poprzeczne stopy. Powinno zostać ono lekko uniesione przez specjalistyczne wyprofilowane podkładki ulokowane w okolicy głów kości śródstopia.

Po ustąpieniu stanu zapalnego w procesie leczenia można stosować przeciwbólowo zabiegi fizykoterapeutyczne np. magnetoterapię, hydroterapię a także masaże. Fizjoterapeuta dobiera dla pacjenta odpowiednią terapię obejmującą różnorodne ćwiczenia wykonywane na sali kinezyterapeutycznej a także autoterapię czyli proste ale skuteczne treningi, które należy systematycznie wykonywać w domu.

W ciężkich przypadkach gdy leczenie zachowawcze nie przynosi rezultatów wykonuje się zabiegi operacyjne aby usunąć wolne ciała powodujące ból, wykonać resekcję głowy II kości śródstopia (jej częściowe usunięcie) lub osteotomię czyli przecięcie kości w celu optymalnego ukształtowania. Wybór metody leczenia operacyjnego zależy od stanu pacjenta oraz celu, jaki chce osiągnąć zespół specjalistów. Warto jednak pamiętać, że zabieg może spowodować zaburzenia łuku poprzecznego stopy.

Rokowanie

Jałowa martwica głowy II kości śródstopia mimo iż najczęściej towarzyszy pacjentowi przez okres od 2 do nawet 4 lat jest możliwa do wyleczenia a chory wraca do pełnej sprawności. Ze względu na powszechność badań diagnostycznych- szczególności głównego z nich RTG diagnoza jest stawiana bardzo szybko co pozwala na niemal natychmiastowe wdrożenie odpowiedniego leczenia. U chorych zgłaszających się do lekarza w zaawansowanym stadium choroby lub poddawanych zabiegom operacyjnym mogą powstać wady chodu a także trwałe anatomiczne defekty układu kostnego w obrębie stopy.

Jałowa martwica kości i epidemiologia - podsumowanie

Jałowa martwica głowy II kości śródstopia zaliczana do aseptycznych martwic polega na obumarciu fragmentów tkanki kostnej i w pewnej mierze również chrzęstnej. Proces ten jest spowodowany zaburzeniem ukrwienia. Choroba przebiega w czterech stadiach i najczęściej dotyka dziewczynek w wieku nastoletnim. Objawy schorzenia to ból, zaburzenia chodu, obrzęk oraz ograniczenie ruchomości. W postawieniu diagnozy pomocne są badania USG (głównie w początkowym stadium) oraz RTG, które obrazują zmiany powstałe w obrębie zajętej procesem chorobowym tkanki. Pacjentom zaleca się oszczędny tryb życia a następnie noszenie specjalistycznego obuwia lub wkładek. Wdraża się intensywną fizjoterapię. Chorzy, u których leczenie zachowawcze nie przynosi oczekiwanych rezultatów przechodzą zabiegi operacyjne jednak ich skutkiem ubocznym mogą być zaburzenia łuku poprzecznego stopy. Rokowania najczęściej są dobre a chorobę da się całkowicie wyleczyć.

Opracowała: mgr Patrycia Adugalska, fizjoterapeuta