Zespół ciasnoty przestrzeni podbarkowej – przyczyny, objawy, leczenie

Staw ramienny to struktura, która charakteryzuje się bardzo dużą mobilnością, jedną z największych ze wszystkich stawów. Duża ruchomość jest wynikiem odpowiednio dobranych powierzchni stawowych (rozległa powierzchnia stawowa na głowie kości ramienna oraz płytka powierzchnia stawowa łopatki), a także luźnego aparatu torebkowo-więzadłowego. Tak duża ruchomość w stawie daje ogromne możliwości funkcjonalne dla kończyny górnej, ale odbywa się niejako kosztem stabilności stawu, co sprawia że jest on podatny na urazy i przeciążenia.

Jednym z wielu zaburzeń w obrębie stawu ramiennego jest zespół ciasnoty przestrzeni podbarkowej (z ang. Shoulder impingement syndrome, SIS). Obecne badania wskazują, iż nawet 40-60% wszystkich dolegliwości ze strony barku dotyczy zmniejszonej przestrzeni podbarkowej. Do ucisku dochodzi w przestrzeni pomiędzy sklepieniem kruczo-barkowym a strukturami stożka rotatorów, ścięgnem długim mięśnia dwugłowego ramienia oraz kaletką podbarkowa.

Nieleczony zespół ciasnoty przestrzeni podbarkowej, w wyniku powtarzających się mikrouszkodzeń może prowadzić do nieodwracalnych zmian, trwale zaburzających funkcjonowanie stawu ramiennego.

Czym jest zespół ciasnoty przestrzeni podbarkowej?

Jednym z pierwszych autorów, który podjął się opisania etiopatologii zespołu ciasnoty przestrzeni podbarkowej był Neer (doniesienia z roku 1972). Jako główne przyczyny wystąpienia schorzenia wskazywał budowę wyrostka barkowego oraz zaburzenia morfologiczne w obrębie więzadła kruczo-barkowego, stawu barkowo-obojczykowego oraz dystalnej części obojczyka.

Zespołem ciasnoty przestrzeni podbarkowej określa się stan, w którym dochodzi do konfliktu pomiędzy sklepieniem kruczo-barkowym a guzkiem większym kości ramiennej. W przestrzeni pomiędzy więzadłem a guzkiem znajdują się ścięgna mięśni rotatorów oraz kaletka podbarkowa. W wyniku powtarzających się ruchów, w konsekwencji których drażnione są struktury w przestrzeni podbarkowej, dochodzi do stopniowego upośledzenia ich funkcji (mięśnie rotatory odpowiadają za stabilizację głowy kości ramiennej w panewce).Na przestrzeni czasu dochodzi do sumowania się mikrourazów, które są przyczyną odkładania się złogów wapniowych w ścięgnach rotatorów (zwłaszcza w obrębie mięśnia nadgrzebieniowego). Zmiany dotykają również wyrostek barkowy i więzadło kruczo-barkowe – tworzą się ostrogi kostne. Zmiany te, zmniejszają jeszcze bardziej już ograniczoną przestrzeń podbarkową, co prowadzi do coraz częstszych stanów zapalnych ścięgien mięśniowych oraz kaletki podbarkowej. Powtarzające się stany zapalne nie pozostają bez negatywnych konsekwencji. Wynikiem gojenia się struktur objętych stanem zapalnym są blizny oraz zwiększona liczba połączeń kolagenowych (w obrębie torebki stawowej oraz więzadeł), które istotnie zaburzają prawidłową ruchomość stawową.

Tak w dużym skrócie prezentuje się problem ciasnoty przestrzeni podbarkowej.

Czynniki powodujące zespół ciasnoty przestrzeni podbarkowej – pierwotne i wtórne

Czynniki wywołujące zespół ciasnoty przestrzeni podbarkowej podzielić można na pierwotne i wtórne. Wśród czynników pierwotnych wymienia się przede wszystkim zaburzenia anatomiczne:

• kształt wyrostka barkowego – osoby z wyrostkiem typu haczykowatego (typ III) są najbardziej narażone na wystąpienie schorzenia. W anatomii wyróżnia się także typ I (wyrostek prosty) oraz typ II (wyrostek zakrzywiony)

• zmiany strukturalne o podłożu genetycznym bądź urazowym obejmujące staw barkowo-obojczykowy, wyrostek barkowy, wyrostek kruczy, stożek rotatorów

Natomiast wśród czynników wtórnych odpowiadających za zwężenie przestrzeni podbarkowej wymieniane są następujące problemy:

• niewydolność mięśni stożka rotatorów (m. nadgrzebieniowy, m. podgrzebieniowy, m. obły mniejszy, m. podłopatkowy) – mięśnie te odpowiadają za centralizację głowy kości ramiennej w stawie. Ich niewydolność prowadzi do opadania kości ramiennej co istotnie zmniejsza przestrzeń podbarkowa

• niestabilność stawu ramiennego – zarówno niestabilność o podłożu urazowym jak i ta będąca wynikiem zaburzonej koordynacji nerwowo-mięśniowej.

• zaburzona równowaga mięśniowa

• niestabilność stawu łopatkowo-żebrowego oraz zaburzona ruchomość łopatki – nieprawidłowe ustawienie łopatki lub jej ograniczona ruchomość zaburzają ustawienie stawu ramiennego (panewka stawu ramiennego utworzona jest przez wydrążenie stawowe łopatki) a przez to także funkcjonowanie mięśni stabilizujących (głównie mięśni stożka rotatorów)

• wielokrotnie powtarzane czynności wymagające uniesienia kończyn górnych – prowadzą do stanów przeciążeniowych tkanek

• siedzący tryb życia – wielogodzinna i nieprawidłowa pozycja ciała, objawiająca się protrakcją barków (wysunięcie do przodu) prowadzi w konsekwencji czasu do obkurczenia tylnej części torebki stawowej oraz ograniczenia rotacji wewnętrznej w stawie ramiennym. Ubytek rotacji wewnętrznej wpływa na zmniejszenie przestrzeni pomiędzy głową kości ramiennej a wyrostkiem barkowym, a stąd już prosta droga do ciasnoty podbarkowej

Objawy ciasnoty podbarkowej

Dominującym objawem cieśni podbarkowej jest ból, który ulega dużemu nasileniu w pozycjach z kończynami górnymi uniesionymi powyżej głowy. Dolegliwości te związane są z kompresją struktur znajdujących się w obrębie przestrzeni podbarkowej. W przypadkach kiedy drażnienie struktur ma charakter przewlekły (np. praca wymuszająca uniesienie kończyn górnych) wówczas rozwija się stan zapalny, w konsekwencji którego pojawia się obrzęk, ograniczenie ruchomości oraz znacznie bardziej nasilone dolegliwości bólowe.

Cieśń barkowa bez stanu zapalnego -> ból podczas unoszenia kończyny górnej, po powrocie do pozycji spoczynkowej dolegliwości ustępują

 Cieśń barkowa z towarzyszącym stanem zapalnym -> ból podczas unoszenia kończyny górnej, ale także a może przede wszystkim bóle spoczynkowe, w tym bóle nocne.

Nieleczona cieśń barkowa najczęściej ma tendencję do stopniowego pogłębiania się schorzenia. Początkowo dolegliwości bólowe pojawiają się w krańcowych zakresach ruchu i ustępują po powrocie do pozycji spoczynkowej. Jednak wraz z rozwojem schorzenia dochodzi do:

• stopniowego ograniczania ruchomości
• nasilania się dolegliwości bólowych (zwiększona intensywność, częstotliwość oraz czas trwania bólu)
• pojawia się „bolesny łuk odwodzenia”
• pojawiania się objawów stanu zapalnego (obrzęk, zaczerwienie, podwyższona ciepłota, ból, zaburzona funkcja)
• stanów zapalnych kaletek maziowych (zwłaszcza kaletki podbarkowej)
• wzmożonej tkliwości struktur barku (zwłaszcza okolica guzka większego oraz stawu barkowo-obojczykowego)
• spadku siły mięśniowej mięśni odwodzących i rotujących oraz przykurczu w obrębie mięśnia piersiowego mniejszego
• narastania dolegliwości spoczynkowych (nocnych)
• pojawiania się „trzeszczeń” w stawie podczas ruchu

Etapy ciasnoty przestrzeni podbarkowej wg Neera

Etap I – najczęściej dotyczy osób poniżej 25 roku życia, charakterystyczne jest występowanie bolesnego łuku w zakresie 70-120⁰. Pojawiają się stany zapalne w obrębie kaletki podbarkowej i/lub stożka rotatorów oraz tkliwość guzka większego. Zmiany mają charakter odwracalny.

Etap II – najczęściej dotyczy osób w przedziale 25-40. Do zmian z etapu I dołączają zwłóknienia i zapalenia ścięgien, co widocznie ogranicza zakres ruchomości stawu ramiennego. Zmiany niestety mają już charakter nieodwracalny.

Etap III – najczęściej dotyczy osób po 40 roku życia. W obrębie ścięgien pojawiają się zwapnienia, tworzą się ostrogi kostne na wyrostku barkowym i dystalnej części obojczyka. Ruchomość stawu jest mocno ograniczona, a struktury stawowe wykazują dużą tkliwość. Występują zaniki mięśniowe w obrębie mięśni rotatorów i mięśni odwodzących kończynę górną. Zmiany mają charakter nieodwracalny.

Diagnostyka zespołu ciasnoty przestrzeni podbarkowej

Diagnostyka opiera się na badaniach obrazowych (MRI, USG) oraz na testach diagnostycznych. Wywołanie dolegliwości bólowych podczas badania świadczy o dodatnim wyniku testu (ale nie przesądza o postawieniu diagnozy ciasnoty podbarkowej). Diagnostyka aby była obiektywna powinna składać się z następujących elementów: wywiad (potwierdzenie dolegliwości bólowych typowych dla ciasnoty podbarkowej), badania obrazowe oraz testy diagnostyczne.

Testy diagnostyczne wykorzystywane w zespole ciasnoty podbarkowej:

• test Neera – osoba badana w pozycji siedzącej. Terapeuta stabilizuje łopatkę od góry i wykonuje bierną rotację wewnętrzną przy wyprostowanej kończynie górnej, a następnie powolne maksymalne zgięcie w stawie ramiennym.
• test Joba (Full Can Test) – osoba badana z ramionami zgiętymi do 90⁰ i przywiedzionymi horyzontalnie do ok. 45⁰. Ramiona wyprostowane i ustawione w rotacji zewnętrznej (kciuk do góry). Terapeuta stawia opór, a badany próbuje wykonać dalszy ruch zgięcia.
• test Jacoba (Empty Can Test) – osoba badana z ramionami zgiętymi do 90⁰ i przywiedzionymi horyzontalnie do ok. 45⁰. Ramiona wyprostowane i ustawione w maksymalnej rotacji wewnętrznej (kciuk do dołu). Terapeuta stawia opór, a badany próbuje wykonać dalszy ruch zgięcia.
• test Active impingement – osoba badana w pozycji siedzącej. Dłoń należy umieścić na przeciwnym barku, a następnie spróbować unieść łokieć jak najwyżej.

Postępowanie lecznicze

Leczenie ma na celu zmniejszenie lub całkowite ustąpienie dolegliwości bólowych, a także odzyskanie prawidłowej ruchomości w obrębie kompleksu barkowego.

W pierwszym etapie, kiedy występują silne dolegliwości bólowe, leczenie ukierunkowane jest na wyciszenie stanu zapalnego oraz związanych z nim dolegliwości. Zastosowanie mają zabiegi z zakresu fizykoterapii:

• laseroterapia
• magnetoterapia
• krioterapia
• elektroterapia
• ultradźwięki

Uzupełnieniem fizykoterapii jest leczenie farmakologiczne, najczęściej pod postacią niesteroidowych leków przeciwzapalnych lub iniekcji lekami steroidowymi. Stosowanie, zwłaszcza tych drugich, wymaga dużej ostrożności, ze względu na możliwe powikłania (uszkodzenia w obrębie ścięgien). W związku z powyższym, każdorazowo iniekcje powinny być wykonywane pod kontrolą USG.

W I etapie leczenia niewskazane są ćwiczenia zwiększające zakres ruchu, zwłaszcza odwodzenia i zginania. Związane jest to z wysokim spadkiem aktywności mięśnia naramiennego, co jest wynikiem mechanizmu adaptacyjnego mającego zapobiegać nadmiernej kompresji ścięgien mięśni stożka rotatorów.

I etap leczenia to czas kiedy zalecane są ćwiczenia izometryczne.

Ograniczenie dolegliwości bólowych pozwala na przejście do kolejnego etapu leczenia i rozpoczęcie rehabilitacji bazującej głównie na terapii manualnej oraz ćwiczeniach. Wykonywane są mobilizacje stawu ramiennego, terapia tkanek miękkich, a także mobilizacje stawu łopatkowo-żebrowego oraz torowanie prawidłowych wzorców ruchowych.

Kolejną rzeczą nad którą pracuje się podczas terapii jest nauka czynnej centralizacji głowy kości ramiennej w stawie (zaburzona centralizacja jest bardzo często przyczyną ciasnoty podbarkowej). Istotną rolę w centralizowaniu głowy kości ramiennej, poza mięśniami stożka rotatorów (szczególnie m. podgrzebieniowy) odgrywają mięsień piersiowy większy oraz mięsień najszerszy grzbietu. W związku z tym w trakcie terapii dąży się do odzyskania prawidłowych wzorców ruchowych poprzez pracę w łańcuchach kinematycznych zamkniętych, stopniowo przechodząc do otwartych. W kolejnych krokach dokłada się ruch czynny z jednoczesną centralizacją głowy oraz rytmiczne zmiany kierunków oraz destabilizację stawu.

Bezpośredni wpływ na ruchomość stawu ramiennego ma staw łopatkowo-żebrowy, który poprzez ślizgi łopatki po ścianie klatki piersiowej zwiększa możliwości ruchowe całego kompleksu barkowego. Stosunek ruchu w stawie ramiennym do ruchu w stawie łopatkowo-żebrowym wynosi około 2:1, a dzieje się tak dlatego, że łopatka podczas ruchu unoszenia kończyny górnej zmienia swoje położenie względem klatki piersiowej. Doniesienia naukowe wskazują, iż w przebiegu zespołu ciasnoty podbarkowej dochodzi do zaburzonego ustawienia łopatki (głównie w płaszczyźnie czołowej oraz strzałkowej). Dlatego też terapia musi uwzględniać pracę z łopatką, aby możliwe było odzyskanie prawidłowego zakresu ruchu w stawie ramiennym. Terapia obejmuje ćwiczenia mobilizujące łopatkę oraz przywracających prawidłowy wzorzec ruchowy (prawidłowy rytm łopatkowo-ramienny).

Ostatni etap leczenia to postępowanie ukierunkowane na odbudowę siły mięśniowej oraz koordynacji nerwowo-mięśniowej. Warunek jaki musi zostać spełniony, aby rozpocząć ćwiczenia siłowe, to uzyskanie biernych fizjologicznych zakresów ruchu (lub zbliżonych do fizjologicznych). Ćwiczenia należy rozpoczynać od łańcuchów zamkniętych, przechodząc do otwartych, stopniowo zwiększając opór zewnętrzny.

Ćwiczenia w łańcuchach zamkniętych wykonywać można zarówno w pozycji stojącej (z oparciem o ścianę) jak i w pozycjach niskich (klęk podparty, podpór przodem). Natomiast opór zewnętrzny uzyskujemy poprzez taśmy elastyczne, hantle czy piłki lekarskie.

Przykładowe ćwiczenia wykorzystywane w terapii ciasnoty podbarkowej

1. ćwiczenie izometryczne mięśni stabilizujących staw ramienny (łańcuch zamknięty)

Pozycja stojąca bokiem do ściany, z oparciem barku i stawu łokciowego o ścianę (kończyna górna zgięta w stawie łokciowym do 90⁰). Ćwiczący wykonuje docisk dłoni do ściany (ruch rotacji zewnętrznej) z utrzymaniem pozycji przez ok. 5 sekund. 10 -15 powtórzeń x 3 serie

2. ćwiczenie wzmacniające mięśnie stabilizujące staw ramienny (łańcuch otwarty)

Pozycja stojąca z piłką umieszczoną pomiędzy stawem łokciowym a tułowiem, z przedramieniem zgiętym do 90⁰. Ćwiczący wykonuje ruch rotacji zewnętrznej z oporem taśmy elastycznej, z utrzymaniem pozycji końcowej przez ok. 5 sekund. 10-15 powtórzeń x 3 serie

3. ćwiczenie zwiększające zakres rotacji wewnętrznej (rozciąganie rotatorów zewnętrznych)

Pozycja leżenia bokiem, na barku ćwiczonym. Kończyna górna ustawiona w odwiedzeniu i zgięciu horyzontalnym, z jednoczesnym zgięciem w stawie łokciowym do 90⁰. Ćwiczący wykonuje ruch rotacji wewnętrznej (przedramię zbliża się do podłoża), a następnie wykonywany jest ruch rotacji zewnętrznej (oddalanie przedramienia od podłoża) z oporem drugiej ręki (napięcie ok. 15-20% maksymalnej siły) i utrzymaniem pozycji końcowej (napięcie) przez ok. 5 sekund. W kolejnym powtórzeniu ćwiczący próbuje zwiększyć zakres rotacji wewnętrznej

4. ćwiczenie wzmacniające mięśnie stabilizujące łopatki

Pozycja leżenia tyłem, z kończynami górnymi zgiętymi do 90⁰ i taśmą założoną na dłoniach. Ćwiczący wykonuje ruch ściągnięcia łopatek a następnie odwodzenie horyzontalne (oddalanie dłoni od siebie) przeciwko oporowi taśmy. 10-15 powtórzeń x 3 serie

Opracowała: mgr Katarzyna Kumor, fizjoterapeuta