Rehabilitacja po endoprotezie stawu kolanowego

Zabiegi endoprotezoplastyki stają się coraz bardziej powszechne, co częściowo jest wynikiem wydłużającej się średniej długości życia ludzi, a co za tym idzie również bardziej nasilonych zmian zwyrodnieniowych.

Gonartroza, czyli zaburzenia i uszkodzenia w obrębie chrząstki stawowej stawu kolanowego są bardzo często przyczyną silnych dolegliwości bólowych, które zaburzając codzienne funkcjonowanie,  prowadzą do konieczności leczenia operacyjnego i wymiany uszkodzonych powierzchni stawowych.

Zabiegi endoprotezoplastyki polegające na częściowej lub całkowitej wymianie struktur stawowych, są zabiegami rozległymi i wymagającymi wsparcia w postaci rehabilitacji.

Rehabilitacja w przypadku endoprotezoplastyki stawu kolanowego obejmuje zarówno okres przed zabiegiem (rehabilitacja przedoperacyjna) jak i po zabiegu, a dobór metod oraz intensywności procesu usprawniania, uzależniony jest od rodzaju endoprotezy.

Reklama

Rehabilitacja przedoperacyjna – jaki jest cel rehabilitacji przed zabiegiem?

Pierwszym i bardzo istotnym elementem postępowania fizjoterapeutycznego są działania podjęte jeszcze przed zabiegiem. Postępowanie ma na celu przygotowanie pacjenta do zabiegu poprzez poprawę zakresów ruchu, siły mięśniowej oraz wzorców ruchowych, a także edukację w zakresie lokomocji o kulach czy podstawowych czynności i ćwiczeń wykonywanych bezpośrednio po zabiegu.

Często w wyniku trwających przewlekle dolegliwości bólowych, dochodzi do rozwoju przykurczów mięśniowych oraz spadku sił mięśniowej (zwłaszcza w obrębie mięśnia czworogłowego uda), a ingerencja w postaci zabiegu chirurgicznego jeszcze bardziej nasila występujące nieprawidłowości. Dlatego tak ważne jest osiągnięcie jak największej poprawy jeszcze przed zabiegiem.

Cel rehabilitacji przedoperacyjnej:

• osiągnięcie pełnych zakresów ruchomości w stawie kolanowych (zwłaszcza wyprostu)
• wzmocnienie mięśni w obrębie kończyny dolnej oraz tułowia
• przywrócenie równowagi mięśniowej w obrębie grup wpływających na funkcjonowanie stawu kolanowego
• nauka prawidłowego wzorca chodu
• nauka chodu o kulach, zarówno po powierzchniach płaskich jak i po schodach
• nauka wykonywana ćwiczeń zalecanych po zabiegu

Reklama

Rehabilitacja po zabiegu endoprotezoplastyki stawu kolanowego

Postępowanie rehabilitacyjne po zabiegach endoprotezoplastyki może mieć różny przebieg, co wynika z rodzaju zastosowanej protezy, ale także ogólnego stanu zdrowia pacjenta i chorób współistniejących. Dobór metod oraz czasu i intensywności każdorazowo powinien być zindywidualizowany.

Pierwszy tydzień po zabiegu traktuje się jako fazę ostrą, w trakcie której pacjent jest pionizowany, a także wdrażane są pierwsze ćwiczenia mające przeciwdziałać powikłaniom pooperacyjnym. Celem w pierwszych dobach jest uruchomienie pacjenta poprzez ruch bierny, szybką pionizację oraz stopniowe wdrażanie ćwiczeń.

(1-7 doba)

Cele do zrealizowania w pierwszej fazie po zabiegu:

1. Wzmacnianie mięśnia czworogłowego poprzez ćwiczenia izometryczne

• wciskanie kolana w piłkę umieszczoną pod stawem
• zgięcie grzbietowe stopy z jednoczesnym napięciem mięśnia czworogłowego

2. Ćwiczenia przeciwzakrzepowe

• naprzemienne ruchy zginania grzbietowego i podeszwowego stawu skokowego

3. Pionizacja pacjenta oraz rozpoczęcie lokomocji o kulach

• wczesna pionizacja pacjenta ma bardzo istotne znaczenie terapeutyczne, zarówno w kwestii późniejszych powikłań jak i psychicznej blokady. Również wczesna lokomocja o kulach bądź balkoniku, bardzo korzystnie wpływa na przebieg dalszego postępowania. Kwestia obciążania operowanej kończyny dolnej uzależniona jest od kilku czynników:
• rodzaju endoprotezy (cementowa/bezcementowa) – endoprotezy cementowe pozwalają na wcześniejsze obciążanie kończyny dolnej niż endoprotezy bezcementowe (czas potrzebny na wrośnięcie protezy w kość)
• stanu kośćca pacjenta (pacjenci z osteoporozą wymagają dużej ostrożności)
• stanu zdrowia pacjenta
• zaleceń ośrodka, w którym wykonywany był zabieg - wiele ośrodków posiada własne protokoły usprawniania, które różnią się względem siebie, ale bardzo często pionizacja pacjenta odbywa się w pierwszej dobie po zabiegu. W przypadku endoprotez cementowych od pierwszych dni lokomocja odbywa się z obciążaniem kończyny dolnej do granicy bólu (ok. 30-50%), ze stopniowym wzrostem nacisku. Najczęściej około drugiego tygodnia po zabiegu pacjent w pełni obciąża kończynę. Natomiast w przypadku protez bezcementowych, proces lokomocji musi być bardziej zindywidualizowany, gdyż istotną rolę odgrywają takie czynniki jak masa ciała czy stan kośćca.

(2-6 tydzień)

Z każdą kolejną dobą czas trwania oraz intensywność ćwiczeń wzrastają, a wśród głównych założeń prowadzonego postępowania w okresie pomiędzy 2 a 6 tygodniem wymienia się:

1. Osiągnięcie pełnego wyprostu w stawie kolanowym

Prawidłowe funkcjonowanie stawu kolanowego uzależnione jest od jego ruchomości. Występujące ograniczenie wyprostu prowadzi do istotnych zaburzeń chodu, a także narastającej niewydolności głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego uda (m. czworogłowy uda –główny stabilizator stawu kolanowego). Dążenie do pełnego wyprostu stawu kolanowego osiągane jest poprzez regularne wzmacnianie mięśnia czworogłowego, zwłaszcza jego części przyśrodkowej, która odpowiada za „domykanie stawu”. Poza wzmacnianiem, istotnym elementem jest także poprawa elastyczności w obrębie grupy kulszowo-goleniowej.

2. Odbudowanie siły mięśniowej

Odbudowanie siły mięśniowej jest procesem długotrwałym, a czas powrotu do pełnej sprawności uzależniony jest od wielkości zaniku mięśniowego. Dlatego tak ważne jest prowadzenie postępowania przedoperacyjnego, mającego na celu niedopuszczenie do dużych zaników mięśniowych, a także wczesne rozpoczęcie postępowania pooperacyjnego. W przypadku ingerencji w staw kolanowy, mięśniem najbardziej narażonym na zaniki mięśniowe jest mięsień czworogłowy uda. Obserwuje się osłabienie w obrębie innych grup mięśniowych, ale spadki mięśniowe w obrębie m. czworogłowego uda są zdecydowanie największe.

Progres odbudowywania siły mięśniowej (na przykładzie mięśnia czworogłowego uda) i poprawy mobilności stawu kolanowego:

• ćwiczenia izometryczne (od pierwszej doby po zabiegu)

• ćwiczenia bierne (od pierwszej doby po zabiegu)

Ćwiczenia bierne realizowane są najczęściej z wykorzystaniem szyny CPM.

• ćwiczenia czynno-bierne (od pierwszej doby po zabiegu)

Ćwiczenia czynno-bierne wykonywane są zarówno w pozycji leżenia tyłem (zginanie i prostowanie stawu kolanowego, poprzez przesuwanie stopy po podłożu) lub w pozycji siedzącej (stopa kończyny dolnej operowanej podparta przez drugą stopę – zginanie i prostowanie stawu kolanowego ze wsparciem kończyny dolnej zdrowej)

• ćwiczenia czynne (od 2-3 doby po zabiegu – w zależności od indywidualnego stanu)

Podstawowymi ćwiczeniami czynnymi są: unoszenie prostej kończyny dolnej w pozycji leżenia tyłem oraz czynne prostowanie stawu kolanowego w pozycji siedzącej.

• ćwiczenia w zamkniętych łańcuch kinetycznych

Zamknięty łańcuch kinematyczny, to taki w którym ostatnie ogniwo nie jest swobodne. W zamkniętych łańcuchach kończyny są ustabilizowane, co sprawia iż ćwiczenia są bezpieczniejsze. Dla stawu kolanowego będą to następujące ćwiczenia: wciskanie stopy w piłkę umieszczoną na ścianie w pozycji leżenia tyłem z KD zgiętą do 90ᵒ lub przysiady obunóż z częściowym odciążeniem poprzez taśmy TRX.

• ćwiczenia w otwartych łańcuch kinetycznych

Otwarty łańcuch kinematyczny to taki, w którym ostatnie ogniwo jest swobodne i łączy się jedynie z sąsiadującym ogniwem. Ćwiczenia w tego typu łańcuchach są bardziej izolowane i w przypadku stawu kolanowego będą to: przysiad na jednej nodze (z taśmami TRX, z ciężarem własnego ciała, z obciążeniem zewnętrznym) bądź prostowanie kończyn dolnych na maszynie.

• ćwiczenia z oporem własnego ciała

Ćwiczenia z oporem własnego ciała są bardzo istotnym elementem postępowania, gdyż korzystnie wpływają na mobilność stawową, koordynację mięśniowo-nerwową, technikę ćwiczeń, a także wytrzymałość mięśniową.

• ćwiczenia z oporem zewnętrznym (około 6 tygodnia wprowadza się opór zewnętrzny w ćwiczeniach)

Ostatnim elementem są ćwiczenia z oporem zewnętrznym, które wprowadzane są stopniowo, na podstawie indywidualnej oceny pacjenta. Jako opór stosuje się elastyczne taśmy, wolne ciężary oraz ćwiczenia na maszynach. Warto pamiętać, iż treningu wzmacniającego wymagają także mięśnie w obrębie podudzi, tylnej grupy uda, pośladków oraz tułowia.

Nauka prawidłowego wzorca chodu odbywa się od samego początku, od pierwszych dni lokomocji pacjenta o kulach.  Stopniowo, kiedy możliwe jest obciążanie operowanej kończyny w większym stopniu, pacjenci uczeni są poszczególnych faz chodu: kontakt pięty z podłożem, przetoczenie, odbicie z przodostopia.

Dodatkowo w ramach postępowania prowadzi się ćwiczenia poprawiające stabilizację kończyny dolnej. Również w przypadku ćwiczeń stabilizacyjnych i czucia głębokiego stosuje się stopniowanie trudności polegające na przechodzeniu z pozycji niskich do wysokich, z pozycji o dużej płaszczyźnie podparcia do coraz mniejszej, z podłoża stabilnego do niestabilnego (wykorzystuje się przyrządy: materace, poduszki sensoryczne, piłki Bosu), a także przechodzenie z ćwiczeń statycznych do bardziej dynamicznych.

Autor: mgr Katarzyna Kumor, fizjoterapeuta
Bibliografia:

• Fizjoterapia w ortopedii, Dariusz Białoszewski, wyd. PZWL, Warszawa, 2017